柴明珍，費佩佩，張蕾，涂平安，劉軼永

（第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 感染辦，上海 200438）

銳器傷是一種與醫(yī)院工作人員密切相關(guān)的職業(yè)傷害，研究［1］表明，銳器傷是導(dǎo)致醫(yī)護人員發(fā)生血源性傳播疾病最主要的職業(yè)因素。被污染的銳器造成的損傷可能導(dǎo)致包括 HBV、HCV、HIV、梅毒、結(jié)核、瘧疾等至少20多種病原體的傳播［2－4］，醫(yī)護人員廣泛進行免疫接種后，易感醫(yī)護人員接觸HBV陽性患者血液后被感染的風險仍有6%～30%［5］。有研究［6］指出，臨床一線護士HBV和HCV的感染率高達18.2%。我國是乙型肝炎的高發(fā)地區(qū)，乙型肝炎病毒表面抗原的攜帶率為9.75%［7］。第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院是全國最大的肝膽?？漆t(yī)院，年門診量7萬多人次，年住院患者11000多人次，工作人員每天會接觸大量的乙型肝炎患者。因此，有效降低醫(yī)院工作人員銳器傷的發(fā)生率，對肝膽?？漆t(yī)院的發(fā)展具有極其重要的意義。為此，2012年8月，筆者對第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院的450名工作人員銳器傷的發(fā)生情況進行了調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2012年8月，第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院可能接觸到血源性職業(yè)暴露的工作人員450名，其中醫(yī)生119名（占26.4%）、護士270名（占60.0%）、其他（包括技師、保潔、運送、見習護士）61名（占13.6%）；工作年限：1～5年221名（占49.1%），＞5年229名（占50.9%）。具體情況見表1。

1.2 調(diào)查方法 采用自制問卷進行調(diào)查。問卷由調(diào)查者親自發(fā)放，向調(diào)查對象統(tǒng)一講解調(diào)查目的、要求、問卷的填答方法等。所有問卷均為匿名、獨立填寫，填寫完成后當場回收。本次調(diào)查共發(fā)放問卷450份，回收有效問卷450份，有效回收率為100%。問卷內(nèi)容包括：（1）一般資料，如科室、工作年限、工作類別、性別、是否參加過職業(yè)防護的培訓等。（2）銳器傷發(fā)生情況：①安瓿傷發(fā)生次數(shù)；②針刺傷發(fā)生次數(shù)；③銳器傷發(fā)生場所；④銳器傷發(fā)生時機；⑤銳器傷涉及器具；⑥發(fā)生銳器傷后的上報情況；⑦銳器傷暴露源是否已知；⑧銳器是否含血源性疾病；⑨患者疾病類型。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析處理，并采用χ2檢驗、Logistic回歸分析等統(tǒng)計方法，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 安瓿傷的發(fā)生情況 450名醫(yī)院工作人員中，267名發(fā)生過銳器傷，其中發(fā)生安瓿傷210名（占78.7%）共765次，平均每人發(fā)生3.6次。不同工作年限、科室、是否參加過職業(yè)防護的培訓、工作類別和性別醫(yī)院工作人員安瓿傷發(fā)生情況的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 針刺傷的發(fā)生情況 267名發(fā)生過銳器傷的工作人員中，發(fā)生針刺傷57名（占21.3%）共75次。不同科室、是否參加過職業(yè)防護的培訓醫(yī)院工作人員針刺傷發(fā)生情況的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 銳器傷發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 見表3。根據(jù)醫(yī)院工作人員銳器傷發(fā)生的多因素Logistic回歸分析結(jié)果，篩選出對發(fā)生銳器傷有影響的自變量進入回歸模型，其中是否參加過職業(yè)防護的培訓是發(fā)生銳器傷的重要影響因素（P＜0.05）。

表1 安瓿傷發(fā)生情況（n）

表2 針刺傷發(fā)生情況（n）

2.4 銳器傷發(fā)生的場所、時機及涉及器具 本次調(diào)查的結(jié)果顯示，57名醫(yī)院工作人員發(fā)生的75次針刺傷，發(fā)生場所主要為病房，有56次（占74.7%）；發(fā)生時機主要在加藥過程中，有39次（占52.0%）；涉及器具主要為一次性注射器，有45次（占60.0%）。210名醫(yī)院工作人員發(fā)生的765次安瓿傷，發(fā)生場所主要為病房，有735次（占96.1%）；發(fā)生時機主要在加藥過程中，有683次（占89.3%）；涉及器具全部為安瓿（占100.00%）。具體內(nèi)容見表4。

表3 銳器傷發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

表4 銳器傷發(fā)生的場所、時機及涉及器具［n（%）］

2.5 銳器傷的現(xiàn)場處理及上報情況 醫(yī)院工作人員不慎被血液、體液污染的銳器刺傷時，應(yīng)立即從近心端向遠心端擠壓受傷部位，擠出部分血液，在反復(fù)擠壓的同時用流水沖洗傷口，再用3%的聚維酮碘消毒浸泡3min，待干燥后再貼上無菌敷貼，48h內(nèi)上報［8］。護士發(fā)生銳器傷時一般能按照正確的方法進行現(xiàn)場處理，而醫(yī)生往往忽視現(xiàn)場及時處理的最佳時機。在發(fā)生銳器傷后上報情況也不容樂觀，調(diào)查結(jié)果顯示，57名發(fā)生針刺傷的醫(yī)院工作人員中，上報僅5名，上報率為6.7%。

3 討論

3.1 銳器傷發(fā)生原因分析

3.1.1 安瓿劃傷發(fā)生的原因 徒手掰安瓿是除針刺傷以外發(fā)生銳器傷的最常見原因［9］，與本次調(diào)查結(jié)果一致。本次調(diào)查結(jié)果顯示，安瓿傷主要集中發(fā)生在工作年限＜5年的工作人員，發(fā)生場所集中在病房，發(fā)生時機大多在加藥過程中，這可能與年輕護士接受相關(guān)的職業(yè)防護培訓較少、技術(shù)操作欠熟練、臨床經(jīng)驗不足、易違反操作規(guī)程等因素有關(guān)。提示醫(yī)院工作人員在工作中掰安瓿時，可以用紗布包裹安瓿后再折斷，避免用手直接接觸安瓿。

3.1.2 針刺傷發(fā)生的原因 （1）調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生發(fā)生針刺傷的時機主要在手術(shù)過程中，究其原因，可能與我院手術(shù)量大，醫(yī)生工作時間長，易處于疲勞狀態(tài)等有關(guān)；醫(yī)生粗心大意、操作習慣不良也是原因之一。因此，醫(yī)護人員在手術(shù)過程中應(yīng)注意規(guī)范操作，不可直接用手裝卸刀片或拿取縫針；術(shù)中使用的銳利物品應(yīng)置于規(guī)定位置；護士在傳遞手術(shù)刀時，應(yīng)刀腹朝下；傳遞銳器時避免手與手的傳遞，可采用間接傳遞法［10］。（2）護士發(fā)生針刺傷的時機主要在加藥過程中。有研究［11］表明，護理工作量的大小與針刺傷的頻率存在一定的正相關(guān)，銳器傷發(fā)生的時間主要集中在上午9：00－11：00，這種時間分布與國內(nèi)護士的工作時間安排一致，在該時間段內(nèi)，護士要完成一天中的絕大多數(shù)護理和治療工作。同時工作繁忙及不良工作習慣，如將使用過的刀片、剪刀、玻璃碎屑隨意丟棄等都是針刺傷發(fā)生的重要原因。護士在加藥時發(fā)生的針刺傷涉及器具是一次性注射器，未接觸患者體液，而醫(yī)療廢物處理和拔除動靜脈針時很容易接觸患者的體液而發(fā)生感染。因此，護理人員在進行靜脈穿刺、注射和處理醫(yī)療廢物時應(yīng)戴手套；將使用過的針頭、刀片等銳器直接放入銳器專用回收箱，以避免使用過的銳器對醫(yī)護人員造成傷害。我院為肝膽外科醫(yī)院，收治的患者中有不數(shù)為肝炎患者，如果醫(yī)院工作人員在工作中不注意防護，被污染的銳器刺傷，可能會導(dǎo)致嚴重的或潛在的感染。

3.1.3 其他 （1）缺乏專業(yè)技術(shù)培訓知識及銳器傷后處理知識是導(dǎo)致受傷受感染的重要原因。本次調(diào)查結(jié)果顯示，是否參加培訓是影響銳器傷發(fā)生的危險因素，未參加過培訓工作人員發(fā)生銳器傷的次數(shù)多于參加過培訓的工作人員。（2）醫(yī)護人員防范意識淡薄。銳器傷這種護理工作中最常見的職業(yè)傷害沒有引起護理人員的重視，由于對銳器傷的認識不足，防范意識淡薄，在操作過程中粗心大意，極易發(fā)生銳器損傷，發(fā)生后又疏于報告，甚至對傷口不做任何處理，極易導(dǎo)致血源性醫(yī)源感染。銳器傷的低上報率造成后期追蹤的實際困難，導(dǎo)致感染潛伏期較長傳染病的工作人員在發(fā)病時得不到及時診治。（3）缺乏標準預(yù)防的知識。標準預(yù)防是由美國CDC頒布的一項預(yù)防血液性疾病傳播的指導(dǎo)，是預(yù)防經(jīng)血液、體液傳播疾病的重要手段。醫(yī)院人員對標準預(yù)防知識的缺乏是其發(fā)生銳器傷的一個危險因素。

3.2 防范措施

3.2.1 加強職業(yè)安全教育 雖然醫(yī)護人員在醫(yī)療工作中不可避免發(fā)生銳器傷，但美國CDC的評估報告表明，62%～88%的銳器傷害是可以預(yù)防的［13］。因此，加強護理人員普及性預(yù)防教育，提高職業(yè)安全意識及有效處理銳器傷的能力，是降低職業(yè)感染的關(guān)鍵。美國CDC已將該項工作作為強制執(zhí)行項目推薦給全美國所有醫(yī)院［13］。護理部、感染辦應(yīng)經(jīng)常組織各類人員進行培訓，加大培訓和考核力度，培訓的內(nèi)容包括標準預(yù)防、工作中可能接觸到患者血液和體液時戴手套、預(yù)防銳器傷的重要性和方法、銳器傷的感染現(xiàn)狀及銳器傷后的處理、登記和報告流程等專業(yè)知識。對于低年資醫(yī)護人員，培訓應(yīng)反復(fù)進行。教育醫(yī)護人員把每一個針頭都視為感染性針頭來對待，糾正護士受傷后的僥幸心理，使其重視和配合銳器傷處理，提高護士預(yù)防銳器傷的自覺性［12］。

3.2.2 提倡使用安全器具 目前使用安全醫(yī)療器具已成為在工作情況下減少設(shè)備危害的第一道并且是最好的防線，應(yīng)用具有安全針裝置的產(chǎn)品可以避免62%～88%的針刺傷的發(fā)生，使用安全針進行采血可以減少采血工作中27%～76%的針刺傷發(fā)生［12］。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、護理部、保健室、感染辦應(yīng)高度重視職業(yè)暴露危害，努力改善醫(yī)院的工作環(huán)境，合理配置人員，減少因工作忙碌引起的損傷，提倡使用安全的醫(yī)療用具，提供必需的防護措施。

3.2.3 嚴格執(zhí)行規(guī)范的操作流程 醫(yī)院工作人員必須嚴格執(zhí)行規(guī)范的操作流程。國外研究［11］報道，使用防滲透、防刺破銳器收集箱，被公認為是最理想的減少針刺傷發(fā)生的方法，可使針刺傷的發(fā)生率降低50%。因此，醫(yī)院工作人員必須將使用后的銳器立即放入銳器盒中，銳器盒達到3／4滿時必須更換。

3.2.4 開展銳器傷后的心理干預(yù) 我院為肝膽外科醫(yī)院，收治的患者常是乙肝病毒攜帶者，在銳器傷發(fā)生后，很大一部分醫(yī)護人員有害怕或恐懼心理。因此，應(yīng)重視發(fā)生銳器傷者的心理干預(yù)，保健室、醫(yī)護人員所在科室應(yīng)主動關(guān)心醫(yī)護人員發(fā)生銳器傷后的處理情況，及時給予相應(yīng)的處理和指導(dǎo)，感染辦應(yīng)主動提供職業(yè)暴露相關(guān)知識的咨詢和干預(yù)指導(dǎo)，以緩解發(fā)生銳器傷者的害怕、恐懼心理。

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