朱凌燕，許燕玲

（上海市第六人民醫(yī)院 護理部，上海 200233）

由于進入臨床實習(xí)階段的護生仍處于心理和生理發(fā)育的過渡階段，心理防御機制尚不成熟，因此遇到各類應(yīng)激事件時容易產(chǎn)生心理問題，并引發(fā)焦慮。焦慮是一種無法直接觀察到的情緒反應(yīng)，是關(guān)注臨近或預(yù)期的事情，強烈地暗示對未來不祥結(jié)果或后果而產(chǎn)生精神上的煩惱、激動、恐怖和痛苦，是一種潛在的危機感［1］。既往研究［2－8］表明，護生在臨床實習(xí)的各個階段存在不同程度的焦慮，如不能正確應(yīng)對，將直接影響其在臨床的工作能力和實習(xí)效果，并直接影響其畢業(yè)后的社會適應(yīng)能力和發(fā)展，甚至決定其一生的職業(yè)選擇。但有關(guān)護生整個實習(xí)過程中的動態(tài)心理狀況及其影響因素的研究尚不多見，本研究旨在探討護生實習(xí)期間不同階段的焦慮與應(yīng)激水平及其影響因素，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年7月至2011年5月，采用方便抽樣的方法選擇上海市某三級甲等醫(yī)院中來自12所院校的實習(xí)護生。包括中專、大專及本科等不同學(xué)歷層次，其中大專及本科生均為由普通高中直接升學(xué)的護生，排除成人教育、自學(xué)考試等形式入學(xué)者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 （1）一般資料問卷：包括護生年齡、性別等人口學(xué)資料。（2）焦慮自評量表（self－rating anxiety scale，SAS）：該量表含20個項目，分為4級評分，問卷的Cronbachα系數(shù)為0.89［9］。各評分項目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度越嚴(yán)重則分?jǐn)?shù)越高。將20個項目的得分相加，即得粗分，粗分乘以1.25后，取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分≤50分為正常范圍，＞50分即為焦慮，輕度焦慮為51～59分，中度焦慮為60～69分，重度焦慮為≥70分。（3）學(xué)生生活應(yīng)激問卷（student－life stress inventory，SLSI）：該量表用來了解大學(xué)生在讀期間所面臨的沖突、挫折、變化、壓力等應(yīng)激源及其對這些應(yīng)激源做出的生理、情緒、認(rèn)知與行為反應(yīng)［10］?？偡衷礁哒f明被試者所面臨的生活應(yīng)激及其產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)越大。問卷的Cronbachα系數(shù)為0.86。

1.2.2 調(diào)查方法 分別于護生臨床實習(xí)初期（入院實習(xí)第1個月）、中期（第6個月）及末期（第10個月）進行調(diào)查，由研究人員統(tǒng)一說明要求，現(xiàn)場發(fā)放問卷，調(diào)查對象在知情同意情況下現(xiàn)場答卷，然后當(dāng)場收回。要求被調(diào)查對象填寫問卷前認(rèn)真閱讀，彼此間不討論，不能代填。由于有部分護生在實習(xí)過程中轉(zhuǎn)院或中斷實習(xí)，故3個階段發(fā)放問卷數(shù)分別為實習(xí)初期216份、中期212份、末期192份，回收率及有效率均為100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多因素分析采用多元線性回歸，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查護生的一般情況 見表1。

2.2 護生實習(xí)各階段焦慮和應(yīng)激情況 本次調(diào)查中，護生SLSI均分為（95.8±19）分，因此設(shè)定得分在114.8分以上為高應(yīng)激狀態(tài)。護生實習(xí)各階段焦慮和應(yīng)激的平均檢出率分別為13.12%和10.91%，見表2。

2.3 護生實習(xí)各階段SAS得分與常模比較 從表3可見，在實習(xí)的各個階段，男女護生及其總體的SAS得分均高于健康人常模（P＜0.05）。

表1 被調(diào)查護生的一般情況（n）

表2 護生實習(xí)各階段焦慮和應(yīng)激情況［n（%）］

表3 護生實習(xí)各階段SAS得分與健康人常模得分比較（，分）

表3 護生實習(xí)各階段SAS得分與健康人常模得分比較（，分）

a：與健康男性常模比較，P＜0.05；b：與健康女性常模比較，P＜0.05；c：與健康人常模比較，P＜0.01

時間 男 女 合計實習(xí)初期 45.2±1.5a 45.0±5.7b 45.0±5.6c實習(xí)中期 42.3±2.3a 44.4±2.3b 44.4±5.5c實習(xí)末期 40.8±4.4a 43.5±5.4b 43.5±5.3c

2.4 護生實習(xí)各階段SAS和SLSI得分影響因素分析 分別將護生的一般資料，即學(xué)歷、學(xué)制、年齡、性別、目前實習(xí)的科室、戶籍所在地、家庭平均月收入、家庭關(guān)系和睦情況、父親文化程度、母親文化程度、護理專業(yè)是否是報考的第一志愿、是否喜歡護理專業(yè)、自覺職業(yè)重要性、自覺性格特征、對帶教老師的評價、對未來工作的預(yù)期、自覺優(yōu)勢特征、傾訴對象等作為自變量，實習(xí)各階段的SAS和SLSI得分為因變量，進行單因素分析。將P＜0.05的變量納入多元線性回歸模型，結(jié)果見表4。

3 討論

3.1 護生實習(xí)各階段SLSI和SAS得分情況較不理想 雖然本研究中來自12所院校的護生在進點實習(xí)前均接受過不同程度的心理教育，但其焦慮程度仍高于健康人的一般水平，這和有關(guān)學(xué)者［2］的研究結(jié)果一致。提示我們，護生在實習(xí)各階段會面臨不同的問題，而且很可能是多因素相互作用的結(jié)果。

3.2 護生在實習(xí)各階段SAS和SLSI受不同因素影響

3.2.1 學(xué)歷對護生SLSI得分的影響 邱映明等［11］報道，大專護生的焦慮和抑郁發(fā)生率均高于本科護生；張玉萍等［4］報道，中專護生狀態(tài)焦慮情緒比本科護生更嚴(yán)重；而李素云等［5］和臧爽［12］則認(rèn)為，本科護生的焦慮程度顯著高于大專護生；也有調(diào)查者［13］認(rèn)為，護生在實習(xí)各階段的心理壓力程度與學(xué)歷無關(guān)。本研究結(jié)果顯示，實習(xí)各階段護生的應(yīng)激水平均以中專生最高。分析原因，可能是中專護生由于學(xué)歷低、年齡小、心智未熟，面對復(fù)雜的人際關(guān)系和各種社會交往時，應(yīng)對與處理問題的能力較弱，表現(xiàn)出更高的應(yīng)激狀態(tài)。這提示我們，帶教老師應(yīng)根據(jù)護生學(xué)歷制定不同的教學(xué)計劃、組織不同的教學(xué)活動，關(guān)注不同學(xué)歷護生的不同需求。

表4 護生實習(xí)各階段SAS和SLSI得分的多因素分析

3.2.2 家庭環(huán)境對護生SAS得分的影響 護生實習(xí)各階段，家庭支持對其焦慮水平有很大的影響。這和閻政禮［14］和Nurten等［15］的研究結(jié)果一致。對于不和睦的家庭，父母對護生關(guān)愛較少。筆者在工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)問題護生的家庭背景大多較為復(fù)雜，如單親、離異或雙方父母下崗的居多，很多家長完全不了解子女的實習(xí)狀況，甚至不清楚已經(jīng)在實習(xí)。此外，父親文化程度越高，護生的SAS得分越低。這可能與父親對兒童人格發(fā)展、社會性發(fā)展及認(rèn)知發(fā)展方面的影響有關(guān)［16］，而文化程度高的父親會更注重子女的身心健康并給予正確的引導(dǎo)。因此，在護生的實習(xí)初期，帶教老師要全面評估護生的家庭情況，然后作出針對性的干預(yù)，全程關(guān)注特殊家庭的護生，與家長們保持聯(lián)系，共同給予支持。

3.2.3 實習(xí)科室對護生SAS得分的影響 本研究結(jié)果表明，相對于其他臨床科室，在ICU和手術(shù)室實習(xí)的護生焦慮程度更加嚴(yán)重。這和趙春姬等［17］的研究結(jié)果一致，即護生在ICU實習(xí)期間焦慮性情緒突出；也有學(xué)者［18－19］發(fā)現(xiàn)，首次上手術(shù)臺的實習(xí)護生表現(xiàn)出明顯的焦慮。在護生實習(xí)初期，科室對其心理影響并不明顯，他們需要適應(yīng)多方面的變化；隨著實習(xí)中期的來臨，護生能參與的工作逐漸增多，他們開始關(guān)注實習(xí)的科室。有學(xué)者［20］報道，“處理危急情況的能力”和“急救護理操作”是護生重要的壓力源。因此，帶教老師要重視ICU和手術(shù)室的入科教育，重視護生的心理狀態(tài)和自我感受，并改變單一的教學(xué)方式，充分發(fā)揮護生的主動性。

3.2.4 是否喜歡護理專業(yè)對護生SLSI得分的影響當(dāng)護生初進臨床，如喜歡護理專業(yè)，就會滿懷信心，希望將自己所學(xué)的知識應(yīng)用于臨床。而實習(xí)末期，大家對護理工作有了一定的了解，會因個人喜好形成有效的刺激；反之，則不同。因此，在實習(xí)初期和末期，應(yīng)注意加強護生的專業(yè)思想教育，教師言傳身教，為護生樹立正確的職業(yè)價值觀，從內(nèi)心深處增強他們對職業(yè)的理解和熱愛。

3.2.5 其他 在護生實習(xí)不同階段，有各自獨立的影響因素。按標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)值排序，最密切的影響因素如下：實習(xí)初期，其傾訴對象選擇臨床老師者SLSI得分低；實習(xí)中期，性格外向型的護生SAS得分低，畢業(yè)后想去三級醫(yī)院工作的護生SLSI得分高。

很多學(xué)者［21－23］的研究結(jié)果顯示，臨床師生關(guān)系對護生實習(xí)初期壓力和負(fù)性情緒有著重要的影響。也有研究［24］表明，教師行為（專業(yè)勝任、人際關(guān)系、人格特征和教學(xué)能力）與學(xué)生的焦慮程度呈負(fù)相關(guān)。在實習(xí)初期，帶教老師應(yīng)主動與護生交流，對護生表現(xiàn)出尊重和信任，為護生提供最直接的支持和幫助。護生焦慮情緒與個性有關(guān)［25］。內(nèi)向和偏內(nèi)向型的護生應(yīng)變能力較差，不善社交，與外界缺乏溝通，應(yīng)對心理沖突的能力較差，對實習(xí)的應(yīng)激源不能有效地進行調(diào)整，以至心理緊張［26］。進入實習(xí)中期，各大醫(yī)院開始招聘工作，就業(yè)壓力已上升為護生的首要壓力源［27］。護生的擇業(yè)心態(tài)和擇業(yè)價值觀直接影響其應(yīng)激水平。此時，應(yīng)加強對內(nèi)向護生的挫折教育，提高其心理防衛(wèi)能力，并幫助護生樹立正確的擇業(yè)觀、做好職業(yè)生涯規(guī)劃。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，護生實習(xí)各期的焦慮和應(yīng)激程度高于健康人水平；且實習(xí)各階段的影響因素并不相同。臨床護理教育者要根據(jù)護生不同實習(xí)階段的心理特征采取針對性的綜合干預(yù)措施，盡量采用正性激勵，以滿足護生發(fā)展認(rèn)同感的需要，在指導(dǎo)護生學(xué)習(xí)專業(yè)技術(shù)的同時，提升他們的心理適應(yīng)能力，縮短其臨床適應(yīng)期，提高實習(xí)效果。

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