張捷 吳敏 馮文煥 邵琳琳

·論著·

2型糖尿病伴脂肪肝患者的胰腺超聲特征及相關(guān)因素分析

張捷 吳敏 馮文煥 邵琳琳

目的研究糖代謝異常包括2型糖尿病患者的胰腺大小及回聲的特征，并探討其影響因素。方法收集南京鼓樓醫(yī)院糖代謝正常、糖調(diào)節(jié)受損、新診斷2型糖尿病及已診斷2型糖尿病患者157例。用直方圖方法定量測(cè)量肝、腎、胰腺感興趣區(qū)平均灰階強(qiáng)度，并計(jì)算肝腎回聲比值、肝臟衰減系數(shù)，根據(jù)公式推算肝臟脂肪含量。超聲測(cè)量胰腺頭、體、尾部大小，三者相加作為胰腺大小指標(biāo)。將胰腺大小、回聲強(qiáng)度進(jìn)行單因素和多因素回歸分析。結(jié)果胰腺大小為2.39～6.09 cm，平均(4.43±0.59)cm，≤5 cm的130例，>5 cm的27例。胰腺回聲41.0～190.6，平均回聲120.0±31.1，≤120的83例，>120的74例。肝脂肪含量-1.11%～62.50%，平均(15.67±11.97)%。單因素分析顯示，胰腺大小與年齡大小、肥胖程度相關(guān)；胰腺回聲強(qiáng)度與肥胖程度、入組受試者類型、血糖控制水平、脂肪肝嚴(yán)重程度分級(jí)相關(guān)(P值均<0.05)。多因素分析顯示肥胖程度是預(yù)測(cè)胰腺大小和回聲強(qiáng)度最重要的影響因素(P值均<0.05)。結(jié)論超聲定量測(cè)量胰腺大小和回聲可以反映胰腺脂肪浸潤(rùn)的程度，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

胰腺； 超聲； 脂肪肝； 糖尿病，2型； 葡萄糖代謝障礙

脂肪肝是一種常見的慢性肝臟疾病，其中非酒精性脂肪肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)與2型糖尿病關(guān)系密切[1]。超聲可以定量診斷脂肪肝[2]，那么超聲是否可以診斷胰腺脂肪浸潤(rùn)或“脂肪胰”[3]？本研究觀察2型糖尿病伴脂肪肝患者胰腺的超聲特征，并分析其與年齡、肥胖程度、糖代謝異常、脂肪肝等因素的關(guān)系，以探討超聲對(duì)胰腺探查的價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集南京鼓樓醫(yī)院2011年2月至2012年3月調(diào)查的糖代謝正常、糖調(diào)節(jié)受損、新診斷2型糖尿病及已診斷2型糖尿病患者共157例。糖調(diào)節(jié)受損包括空腹血糖調(diào)節(jié)受損、糖耐量減低、空腹血糖調(diào)節(jié)受損+糖耐量減低。糖調(diào)節(jié)受損及糖尿病的診斷按照2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：新診斷糖尿病病程為確診1個(gè)月之內(nèi)，未進(jìn)行干預(yù)和降糖治療；已診斷2型糖尿病病程為1個(gè)月以上，已進(jìn)行干預(yù)治療1個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿??；調(diào)查前1個(gè)月內(nèi)有使用可能影響糖代謝的藥物史；有嚴(yán)重的腎臟疾病、腎功能異常(肌酐≥114 μmol/L)；有惡性腫瘤史；有嚴(yán)重精神疾病史；調(diào)查前1個(gè)月內(nèi)有腸外營(yíng)養(yǎng)史?；颊呔炇鹬橥鈺?。

二、基本信息收集

收集患者一般情況，包括性別、年齡、身高、體重、飲酒量等；收集患者實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，包括糖化血紅蛋白、生物化學(xué)、血脂等指標(biāo)。

三、超聲圖像采集及超聲定量

使用GE LOGIQ7彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為3.5～5 MHz，固定超聲儀器時(shí)間補(bǔ)償增益，設(shè)定深度為15 cm，增益調(diào)定在固定水平?；颊呖崭?～12 h，取平臥位或左側(cè)臥位。存儲(chǔ)肝右葉肋間切面圖像1幅，注意盡量選取均勻顯示肝臟實(shí)質(zhì)的切面，避免血管或膽管的干擾，并避免肋骨聲影遮擋。存儲(chǔ)肝右腎矢狀切面圖像3幅，注意使肝腎交界面位于圖像的中央位置，避免側(cè)方衰減對(duì)回聲強(qiáng)度測(cè)定的影響，并盡量避開肋骨對(duì)圖像的遮擋。充分暴露肝區(qū)和腎皮質(zhì)區(qū)，肝區(qū)位置至少要保證1.5 cm×1.5 cm的回聲均勻充分暴露區(qū)域，腎皮質(zhì)區(qū)至少保證0.5 cm×0.5 cm回聲均勻充分暴露區(qū)域，且肝區(qū)感興趣區(qū)與腎區(qū)感興趣區(qū)離超聲探頭距離基本一致。存儲(chǔ)胰腺長(zhǎng)軸切面圖像1～2幅，注意盡量避免胃腸道氣體對(duì)胰腺的遮擋[5]，同時(shí)記錄胰腺頭、體、尾部大小。

利用NIH image軟件的直方圖功能測(cè)定肝、腎、胰腺感興趣區(qū)平均灰階強(qiáng)度，并計(jì)算肝腎回聲比值(圖1)、肝臟衰減系數(shù)(圖2)，推算肝臟脂肪含量。肝腎回聲比值=肝內(nèi)測(cè)量區(qū)的平均灰階強(qiáng)度/同一深度腎內(nèi)測(cè)量區(qū)的平均灰階強(qiáng)度；肝臟衰減系數(shù)=(ln肝臟近場(chǎng)測(cè)量區(qū)平均灰階強(qiáng)度-ln肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)測(cè)量區(qū)平均灰階強(qiáng)度)/(取樣框間距離×探頭頻率)；肝臟脂肪含量=62.592×標(biāo)化肝腎回聲比值+168.076×標(biāo)化肝臟回聲衰減率-27.863[6]。胰腺回聲強(qiáng)度以選取3個(gè)感興趣區(qū)測(cè)量平均灰階強(qiáng)度的最高值表示。

圖1 肝右腎矢狀切面 圖2 肝右葉肋間切面

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用logistic回歸模型進(jìn)行分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床資料

157例中糖代謝正常20例；糖調(diào)節(jié)受損17例，其中空腹血糖調(diào)節(jié)受損5例，糖耐量減低8例，空腹血糖調(diào)節(jié)受損+糖耐量減低4例；新診斷糖尿病29例；已診斷糖尿病91例。男性84例，女性73例，年齡20～83歲，平均(53±14)歲，其中≤50歲65例，>50歲92例。肥胖程度按照中國(guó)成人身體指數(shù)區(qū)分，體重過(guò)輕者(體重指數(shù)<18.5 kg/m2)5例，健康體重者(18.5 kg/m2≤體重指數(shù)<24 kg/m2)62例，超重者(24 kg/m2≤體重指數(shù)<28 kg/m2)55例，肥胖者(體重指數(shù)≥28 kg/m2)35例。糖化血紅蛋白正常范圍(<6%)38例，血糖控制差者(>9%)47例，處于中間水平者72例。谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常137例，升高20例。三酰甘油正常96例，升高61例。

二、胰腺、肝臟超聲定量

胰腺大小(胰腺頭、體、尾部測(cè)量值相加)為2.39～6.09 cm，平均(4.43±0.59)cm，≤5 cm的130例，>5 cm的27例。胰腺回聲41.0～190.6，平均回聲120.0±31.1，≤120的83例，>120的74例(圖3)。肝脂肪含量-1.11%～62.50%，平均(15.67±11.97)%。脂肪肝嚴(yán)重程度分級(jí)：正常肝臟(肝脂肪含量≤5%)30例，輕度脂肪肝(肝脂肪含量5%～10%)30例，中度脂肪肝(肝脂肪含量10%～25%)65例，重度脂肪肝(肝脂肪含量>25%)32例。

圖3 正常胰腺(a)和2型糖尿病伴脂肪肝患者的胰腺(b)

三、胰腺大小、胰腺回聲的單因素分析

胰腺大小與年齡大小呈負(fù)相關(guān)，與肥胖程度呈正相關(guān)。胰腺回聲強(qiáng)度與入組受試者類型和血糖控制水平呈負(fù)相關(guān)，與肥胖程度和脂肪肝嚴(yán)重程度分級(jí)呈正相關(guān)。胰腺大小與胰腺回聲呈正相關(guān)(表1)。

四、胰腺大小、胰腺回聲的多因素分析

進(jìn)入模型的自變量為年齡大小、肥胖程度、入組者類型、血糖控制水平、脂肪肝分級(jí)，結(jié)果顯示影響胰腺大小的因素首先是肥胖程度，其次是年齡大小。影響胰腺回聲強(qiáng)度的因素首先是肥胖程度，其次是入組受試者類型。肥胖程度是影響胰腺大小和回聲強(qiáng)度的最重要的因素(表2)。

表1 胰腺大小、胰腺回聲的單因素回歸分析

表2 胰腺大小、胰腺回聲的多因素回歸分析

討 論

超聲檢查具有無(wú)放射性、無(wú)創(chuàng)傷性、簡(jiǎn)單方便等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床腹部檢查的首選方法。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)脂肪肝的定量診斷做過(guò)不少研究[7-8]。Mancini等[9]的研究顯示，采用超聲直方圖方法測(cè)定肝腎回聲比值與磁共振波譜測(cè)定獲得的肝臟脂肪含量有顯著的相關(guān)性。Webb等[10]采用超聲直方圖方法測(cè)定肝腎回聲比值與肝臟病理穿刺檢測(cè)肝臟脂肪含量存在良好的相關(guān)性。1H磁共振波譜目前已被國(guó)外多項(xiàng)大型臨床研究試驗(yàn)采用，被稱為“無(wú)創(chuàng)定量肝臟脂肪含量的金標(biāo)準(zhǔn)”。 Xia等[11]以1H磁共振波譜作為參照的“金標(biāo)準(zhǔn)”建立了超聲定量肝臟脂肪含量的方法，即采用直方圖方法定量預(yù)測(cè)肝臟脂肪含量。由于直方圖方法對(duì)超聲儀器要求較低，只需留取清晰的超聲圖像，利用一個(gè)小軟件的直方圖測(cè)量功能，后期通過(guò)計(jì)算、標(biāo)化就可以預(yù)測(cè)肝臟脂肪含量，故本研究也采用這個(gè)方法。以往超聲醫(yī)師對(duì)胰腺大小及回聲強(qiáng)度的關(guān)注不多，放射科醫(yī)師在CT報(bào)告中會(huì)用到“胰腺萎縮、胰腺飽滿”這樣的詞匯，并且通過(guò)CT值的測(cè)定可以做出“脂肪胰”的診斷[12]，而超聲科醫(yī)師一般按照教材上胰腺頭、體、尾部的上限值做出“胰腺腫大”的診斷，報(bào)告中很少出現(xiàn)“胰腺萎縮、胰腺飽滿”這樣的詞匯，并且對(duì)胰腺回聲增強(qiáng)的判斷主觀性過(guò)大，臨床醫(yī)師對(duì)超聲報(bào)告中胰腺回聲增強(qiáng)的意義也不甚理解。本研究通過(guò)直方圖方法定量測(cè)量胰腺回聲強(qiáng)度，并分析胰腺大小、回聲強(qiáng)度與其他多個(gè)因素間的關(guān)系，以幫助超聲醫(yī)師及臨床醫(yī)師對(duì)胰腺超聲表現(xiàn)的理解。

本研究結(jié)果顯示，157例受試者中胰腺大小2.39～6.09 cm，平均(4.43±0.59)cm，與文獻(xiàn)報(bào)道的測(cè)量值變動(dòng)較大一致[11]。如果將胰腺大小4 cm以下定義為胰腺萎縮或體積偏小，達(dá)5 cm以上定義為胰腺飽滿，則有助于臨床醫(yī)師分析超聲報(bào)告。本研究結(jié)果還顯示，157例受試者中胰腺回聲強(qiáng)度41.0～190.6，平均回聲120.0±31.1。經(jīng)過(guò)與肉眼直觀判斷的胰腺回聲增強(qiáng)相比較，發(fā)現(xiàn)回聲強(qiáng)度在90以下時(shí)容易判定為回聲正常，150以上時(shí)容易判定為回聲增強(qiáng)，但在90～150之間回聲增強(qiáng)與回聲正常有較高的重疊性，肉眼難以判斷，用定量分析的方法來(lái)診斷胰腺回聲增強(qiáng)，就可以避免這種情況的發(fā)生，使得后面的相關(guān)因素的分析準(zhǔn)確性更高。

通過(guò)logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，胰腺大小與年齡呈負(fù)相關(guān)，證明胰腺體積隨著年齡的增大而縮??；胰腺回聲與入組受試者類型、血糖控制水平呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明胰腺回聲與胰腺的內(nèi)分泌功能有一定的關(guān)系；胰腺回聲與脂肪肝嚴(yán)重程度分級(jí)呈正相關(guān)，說(shuō)明胰腺回聲與內(nèi)臟脂肪含量密切相關(guān)[13]；胰腺大小和胰腺回聲均與肥胖程度呈正相關(guān)，說(shuō)明隨著肥胖程度的加重，胰腺體積有增大、回聲有增強(qiáng)的趨勢(shì)。聯(lián)合胰腺飽滿與回聲增強(qiáng)兩項(xiàng)指標(biāo)更可以反映患者的肥胖程度及脂肪肝嚴(yán)重程度，也可以反映胰腺脂肪浸潤(rùn)的程度。多因素分析結(jié)果提示，肥胖程度是影響胰腺大小和回聲強(qiáng)度最重要的因素，是獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素，說(shuō)明簡(jiǎn)單的臨床表現(xiàn)如肥胖，能預(yù)測(cè)胰腺大小和回聲強(qiáng)度，從而間接預(yù)測(cè)胰腺脂肪浸潤(rùn)。

當(dāng)然，本研究也存在不足之處，比如受條件所限，不能給每一位受試者做腹部CT檢查，缺少飲酒對(duì)胰腺大小及回聲的影響因素分析。此外，本研究與某些研究發(fā)現(xiàn)超聲診斷的脂肪胰與轉(zhuǎn)氨酶、三酰甘油等相關(guān)的結(jié)果不完全一致等原因有待進(jìn)一步分析。

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Ultrasoundcharacteristicsofpancreasoftype2diabeticpatientswithfattyliveranditsrelatedfactors

ZHANGJie,WUMin,FENGWen-huan,SHAOLin-lin.

Departmentofultrasounddiagnosis,NanjingGulouHospital,AffiliatedHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing210008,China

Correspondingauthor:WUMin,Email: 13770703868@163.com

ObjectiveTo investigate the pancreas size and echo characteristics of patients with glucose metabolism disorders including type 2 diabetes, and to study its related factors.MethodsOne hundred and fifty-seven patients from Nanjing Drum Tower Hospital with normal glucose metabolism, impaired glucose regulation, newly diagnosed type 2 diabetes and established type 2 diabetes were collected. The average gray scale intensity of the liver, kidney, pancreas region of interest was measured by using the histogram method. Then the liver and kidney echo ratio, liver attenuation coefficient was calculated, and the fat content of liver was determined by using formula. The size of pancreas head, body and tail was detected by ultrasound, and the sum of three values was used as the pancreas size indicator. Univariate and multivariate logistic regression analysis was performed on the size of pancreas and intensity of echo.ResultsThe size of pancreas ranged from 2.39～6.09 cm with a mean size of (4.43±0.59)cm, and the size was ≤5 cm in 130 patients, >5 cmin 27 patients. The intensity of echo ranged from 41.0～190.6 with a mean number of 120.0±31.1, and the intensity of echo was ≤120 in 83 patients, >120 in 74 patients. The content of liver fat ranged from -1.11%～62.50% with a mean number of (15.67±11.97)%. Univariate logistic regression analysis suggested the size of pancreas was related to age and obesity, and pancreas echo was related to obesity degree, types of participants, the level of blood glucose, and grade of fatty liver (allP<0.05). Multivariate logistic regression analysis indicated obesity degree is the most important factor for prediction of pancreas size and echo (P<0.05).ConclusionsQuantitative ultrasound measurement of pancreas size and echo can reflect the degree of fat infiltration of pancreas, and it has some clinical value.

Pancreas; Ultrasound; Fatty liver; Diabetes mellitus, type 2 ; Glucose metabolism disorders

2013-03-21)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.03.007

江蘇省自然科學(xué)基金(BK2008061)；南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目(YKK11092)

210008 南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院超聲診斷科(張捷、吳敏)，內(nèi)分泌科(馮文煥)；南京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院(邵琳琳)

吳敏，Email：13770703868@163.com