王剛成 韓廣森 任瑩坤 程勇

·論著·

胰十二指腸切除術(shù)后胰腸吻合口出血與胰管內(nèi)置管留置空腸長度的關(guān)系

王剛成 韓廣森 任瑩坤 程勇

目的探討胰十二指腸切除術(shù)后胰腸吻合口出血與胰腸套入捆扎吻合后胰管內(nèi)置管留置空腸長度的關(guān)系。方法2006年8月至2011年8月行胰十二指腸切除術(shù)63例，均采用Child消化道重建方式，胰腸吻合重建分為A、B、C三組。A組22例，胰腸吻合采用胰腺殘端套入空腸捆扎法吻合，胰腺殘端外內(nèi)支撐管長度15 cm；B組21例，吻合方法同A組，胰腺殘端外內(nèi)支撐管長度為5 cm；C組20例，采用胰腺殘端與空腸黏膜吻合，胰腺殘端外內(nèi)支撐管長度為5 cm。結(jié)果A組2例(9.1%)發(fā)生胰腸吻合口出血，經(jīng)非手術(shù)治療均痊愈。B組8例(38.1%)發(fā)生胰腸吻合口出血，其中2例因出血病死，3例行二次手術(shù)止血治愈，3例經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。C組無一例發(fā)生胰腸吻合口出血。A組和B組患者發(fā)生出血的時間均在術(shù)后15 d左右，A、B兩組胰腸吻合口出血發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.428，P=0.009)。結(jié)論胰腸套入捆扎吻合術(shù)后發(fā)生胰腸吻合口出血與胰管內(nèi)支撐管留置空腸的長度過短有關(guān)。

胰十二指腸切除術(shù)； 胰管空腸吻合術(shù)； 手術(shù)后出血； 捆綁式

胰十二指腸切除術(shù)胰腸吻合方式中胰腺殘端套入空腸捆扎法在臨床上比較常用。該吻合方式是將胰液經(jīng)胰管內(nèi)支撐管引流體外或經(jīng)留置于空腸內(nèi)的內(nèi)支撐管引流至腸內(nèi)。但內(nèi)支撐管引流至腸內(nèi)者的胰腸吻合口出血臨床比較多見，表現(xiàn)為T管出血，出血嚴(yán)重者需要行二次手術(shù)，甚至因出血量多而致死。為此，本研究探討留置于空腸內(nèi)的胰管內(nèi)支撐管的長度與胰腸吻合口出血的關(guān)系，以供臨床參考。

資料與方法

一、一般資料

2006年8月至2011年8月我科收治十二指腸乳頭癌12例，胰頭、頸癌15例，膽總管下段癌20例，壺腹部癌16例。63例患者中男34例，女29例，年齡36～68歲，中位年齡63歲。術(shù)前實驗室檢查、胸片、心電圖等均無手術(shù)絕對禁忌；近期無急性發(fā)作全身感染，無激素內(nèi)分泌類和 (或)影響免疫功能等藥物服用史。術(shù)前腹部CT、MRI及術(shù)中探查，腫瘤均未侵及腸系膜上血管及下腔靜脈，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有患者均由同一組醫(yī)師行根治性胰十二指腸切除術(shù)，消化道重建采用Child法。根據(jù)胰腸吻合方式及胰腺內(nèi)置管的長度不同分為A、B、C 三組。

二、手術(shù)方法

根治性十二指腸切除術(shù)常規(guī)整塊切除膽總管下段、胃遠(yuǎn)端、胰頭、鉤突及十二指腸降部、升部、水平部或保留十二指腸水平部末端。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)、術(shù)中探查情況及腫瘤分期，同時清除該區(qū)域淋巴結(jié)。消化道重建方式為改良的Child法，重建順序為胰-腸、膽-腸和胃-腸吻合。A組22例，B組21例，共43例，均采用胰腺空腸套入捆扎吻合法。殘胰游離2.5～3.0 cm，胰管內(nèi)置支撐管，殘胰斷端行間斷縫合止血，但必須避免將主胰管縫合或結(jié)扎。距離屈氏韌帶約25 cm處離斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸與殘胰吻合，胰腺殘端兩側(cè)分別用絲線與相對應(yīng)的空腸兩側(cè)黏膜縫合固定，將殘胰斷端直接套入空腸腔(空腸不去黏膜處理)2 cm。然后在吻合口兩側(cè)分別經(jīng)空腸壁胰腺行縫合捆扎固定1～2針，檢查吻合口周圍有無漏縫，行補針加固。距胰腸吻合口約4～8 cm處行膽腸吻合，放置T管。胰腸、膽腸吻合后，理順胰腺內(nèi)支撐管的位置，A組內(nèi)置管超過胰腸吻合口15 cm，B組內(nèi)置管遠(yuǎn)端距胰腸吻合口5 cm，位于胰腸、膽腸兩吻合口之間。C組20例，采用胰腺殘端空腸黏膜對吻法。殘胰的處理如A、B組。距離屈氏韌帶約25 cm處離斷空腸，空腸殘端封閉，距殘端2.0 cm縱形切開空腸漿膜層，將漿膜層向兩邊與黏膜層分離，分離寬度與胰腺殘端厚度相當(dāng)。將胰管內(nèi)支撐管穿透空腸黏膜層進(jìn)入空腸腸腔，空腸黏膜緊貼于胰腺殘端表面進(jìn)行連續(xù)縫合固定。空腸與膽總管吻合同A、B組。胰腸、膽腸吻合完成后，調(diào)整胰管內(nèi)支撐管位置與B組相同(5 cm)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0軟件包，采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組患者臨床資料比較

3組患者的年齡、性別、體重及術(shù)前肝功能、凝血功能、腫瘤情況等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

二、各組患者術(shù)后胰腸吻合口出血情況比較

A組2例(9.1%)術(shù)后12～15 d T管引流出血性液體，表示胰腸吻合口出血，每次約50 ml，無嘔血及黑便，呈間斷性，給予T管沖洗、止血藥等治療后均痊愈。B組8例(38.1%)出現(xiàn)T管出血，其中3例發(fā)生在術(shù)后12～15 d，每次出血量約80 ml，呈間斷性，經(jīng)非手術(shù)治療痊愈；2例發(fā)生在術(shù)后15 d，呈持續(xù)性，并出現(xiàn)便血，終因失血性休克病死；3例發(fā)生在術(shù)后15～20 d，量約600 ml，急診行二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)胰腺殘端小動脈活動性出血，給予胰腺殘端縫扎止血而治愈。C組患者無一例出血。A、B兩組術(shù)后胰腸吻合口出血發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.428，P=0.009)。

討 論

膽總管下段、胰頭、壺腹部、十二指腸惡性腫瘤的治療目前仍是以胰十二指腸切除術(shù)為主的綜合治療。由于胰液分泌量大，且具有強腐蝕性，故因胰液腐蝕引起的出血是胰十二指腸切除術(shù)后常見并發(fā)癥[1-5]，且出血導(dǎo)致患者病死在臨床并不少見。因此，如何改進(jìn)胰腸吻合方式，減少因胰液腐蝕引起出血仍是普外科醫(yī)師不斷探索的問題之一。

表1 3組胰十二指腸切除術(shù)患者的一般資料比較(例)

胰十二指腸切除術(shù)后胰腸重建方式目前有以下幾種[6]：(1)套入式胰腺殘端空腸端端吻合術(shù)；(2)胰腺殘端與空腸端側(cè)吻合術(shù)；(3)胰管與空腸黏膜端端吻合術(shù)(適合于胰管擴(kuò)張的患者)；(4)胰管與空腸黏膜端側(cè)吻合術(shù)。無論何種胰腸吻合方式，目前多數(shù)學(xué)者均主張胰管放置內(nèi)支撐管[7-9]。有的內(nèi)支撐管直接經(jīng)腸道拉出體外，有的內(nèi)支撐管則置于腸道內(nèi)，但留置空腸的長度沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。部分學(xué)者將胰腺外支撐管的長度保持在6～8 cm，術(shù)后無明顯的胰漏及出血[7，10]。劉志平等[11]認(rèn)為，將胰液引流至空腸遠(yuǎn)端可減輕吻合口壓力，減少胰腺殘端吻合口胰酶被膽汁、腸液激活的機會，降低胰腺出血的概率。

為了探討留置于腸道內(nèi)的胰管內(nèi)支撐管的長度與胰腸吻合口出血的關(guān)系，本研究比較了胰腺殘端空腸端端吻合后胰管內(nèi)置管留置空腸不同長度對胰腸吻合口出血發(fā)生率的影響。結(jié)果顯示，留置長度超過胰腸吻合口15 cm的患者，胰腸吻合口出血發(fā)生率只有9.1%，而留置長度距胰腸吻合口5 cm患者的胰腸吻合口出血發(fā)生率高達(dá)38.1%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這兩組患者術(shù)前血清白蛋白、血清膽紅素、凝血功能無明顯差別，可排除患者體質(zhì)、肝臟及凝血功能異常、應(yīng)激反應(yīng)等多種引起出血的因素[12-13]?；颊叩某鲅獣r間均發(fā)生在術(shù)后15 d左右，說明出血不是術(shù)中血管縫合、結(jié)扎的問題。兩組手術(shù)中唯一的區(qū)別是胰管內(nèi)支撐管留置空腸內(nèi)的長度不同。留置長度短，出血發(fā)生率高，留置長度長，出血發(fā)生率低，推測是因為術(shù)后腸道蠕動功能差，且局部腸管的蠕動受制于胰腸、膽腸吻合束縛，加上胰管內(nèi)支撐管留置空腸內(nèi)長度短，使胰液沒有被內(nèi)置管引流到腸道遠(yuǎn)端，聚集在胰腺殘端從而腐蝕胰腺殘端組織引起出血所致。為了進(jìn)一步證實消化液(胰液、膽汁)腐蝕胰腺殘端組織引起的吻合口出血，本研究以采用胰腺殘端空腸黏膜對吻法，胰腺內(nèi)置管留置空腸5 cm的患者作為對照。結(jié)果顯示，該組患者無一例發(fā)生胰腸吻合口出血，考慮胰腺殘端被腸黏膜覆蓋，與胰液不直接接觸所致。

本研究結(jié)果表明胰管內(nèi)置管留置腸腔內(nèi)的長度與胰腸吻合口出血密切相關(guān)。由于胰腸吻合口出血容易反復(fù)且比較兇險，?？晌＜盎颊呱?，故希望本研究能引起廣大同仁重視及思考，盡可能減少胰腸吻合口出血。

[1] 張大方，李澍，朱衛(wèi)華，等.胰十二指腸切除術(shù)后出血的原因及防治.中華普通外科雜志，2009，24：732-735.

[2] Bensoni E，Saccomano E，Zompicchiatti A，et al．The role of pancreatic leakage on rising of postoperative complications folowing pancreatic surgery．J Surg Res，2008，149：272-277．

[3] 白鋼，邱寶安，白宏偉. 胰十二指腸切除術(shù)后大出血原因與診治. 臨床外科雜志，2011，19：579-580.

[4] Frymerman AS，Schuld J，Ziehen P，et al．Impact of postoperative pancreatic fistula on surgical outcome-the need for a classification-driven risk management．J Gastrointest Surg，2010，14：711-718．

[5] 高嵩，楊尹默，蔡孟珊，等.胰十二指腸切除術(shù)后圍手術(shù)期腹腔或消化道出血的診治.中華外科雜志，2008，46：1553-1556.

[6] 楊鎮(zhèn). 胰腺外科學(xué)圖解.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009:179.

[7] 秦仁義，曹鑫彥，彥朱峰，等.323例簡化捆綁式胰腸吻合的臨床療效.中華消化外科雜志，2011，10：129-131.

[8] 秦仁義，朱峰，王欣，等. 根治性胰十二指腸切除術(shù)治療壺腹部周圍惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的防治. 中華外科雜志，2009，47：1525-1528.

[9] 李偉，王先法，許斌，等.網(wǎng)狀補片戴戒式加固法行柔軟胰腺的胰腸吻合術(shù).中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89：1391-1394.

[10] 黃從云， 彭淑牖， 朱劍華，等.捆綁式胰腸端側(cè)吻合術(shù). 外科理論與實踐，2011，16：452-454.

[11] 劉志平，王志偉，朱銘巖，等.胰空腸端側(cè)吻合術(shù)生物力學(xué)及病理學(xué)研究.肝膽外科雜志，2010，18：135-138.

[12] 杜正貴， 李波，馮曦，等.胰十二指腸切除術(shù)后上消化道大出血的原因及對策.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15：511-514.

[13] 謝學(xué)海，楊尹默，田孝東，等. 胰十二指腸切除術(shù)后圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險因素. 中華肝膽外科雜志，2008，14：455-459.

(本文編輯：屠振興)

Relationsbetweenthepostpancreatoduodenectomypancreaticanastomotichemorrhageandthelengthofpancreaticductendoprosthesisplacedinthejejunum

WANGGang-cheng,HANGuang-sen,RENYing-kun,CHENGYong.

DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedCancerHospital,ZhengzhouUniversity;TumorHospitalofHenanProvince,Zhengzhou450008,China

HANGuang-sen,Email:hnhanguangshen@126.com

ObjectiveTo explore the relations between the post pancreatoduodenectomy pancreatic anastomotic hemorrhage and the length of pancreatic duct endoprosthesis placed in the jejunum.MethodsFrom August 2006 to August 2011, 63 patients underwent pancreaticoduodenectomy with the adopted child method for digestive tract reconstruction, while pancreaticojejunostomy reconstruction was divided into A, B, C groups. There were 22 cases in A group, and patients underwent pancreaticojejunostomy with anastomosis of the pancreatic stump into the jejunum strapping method, the length of pancreatic duct endoprosthesis placed in the jejunum was 15 cm; there were 21 cases in B group, and patients

the same operation as patients in group A, but the length of pancreatic duct endoprosthesis placed in the jejunum was 5 cm; there were 20 cases in C group, and patients received pancreatic stump and jejunal mucosa anastomosis, the length of pancreatic duct endoprosthesis placed in the jejunum was 5 cm.ResultsIn group A, two cases (9.1%) of pancreatic anastomotic hemorrhage occurred, and patients were cured by conservative treatment. In group B, eight cases (38.1%) of pancreatic anastomotic hemorrhage occurred, and two cases died of gastrointestinal bleeding; 3 cases received surgical operation to stop bleeding, and 3 patients were cured by conservative treatment. There was no anastomotic hemorrhage occurred in group C. The bleeding times of group A and group B were about 15 days after surgery, the difference of incidence of anastomotic bleeding between the two groups was statistically significant (χ2=9.428,P=0.009).ConclusionsPost pancreaticojejunostomy anastomotic hemorrhage is

associated with short length of pancreatic duct endoprosthesis placed in the jejunum.

Pancreatoduodenectomy; Panereatieojejunostomy； Postoperative hemorrhage; Binding

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.01.003

450008 鄭州，鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院普外科

韓廣森，Email: hnhanguangshen@126.com

2012-10-16)