宋新苗 杜奕奇 李兆申

·標(biāo)準(zhǔn)與討論·

急性胰腺炎診斷和分類

宋新苗 杜奕奇 李兆申

編者按：急性胰腺炎是重要的胰腺疾病，也是內(nèi)科常見的急癥、重癥。為更好地規(guī)范急性胰腺炎的臨床診治，由中華消化病學(xué)會(huì)胰腺病學(xué)組牽頭，聯(lián)合本刊編委會(huì)和《中華消化雜志》編委會(huì)，擬于近期對(duì)2003年頒布的《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》進(jìn)行重新修訂。本次修訂的意義充分得到國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊恢抡J(rèn)可。本刊特邀請(qǐng)相關(guān)學(xué)者對(duì)2003年以后國內(nèi)外急性胰腺炎診斷和治療的研究進(jìn)展分別進(jìn)行了討論，形成共識(shí)意見，旨在為《中國急性胰腺炎診治指南》的修訂提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

急性胰腺炎(AP)是內(nèi)科常見良性疾病，指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，由激活的胰酶繼而產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)波及全身器官，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病[1]。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20%～30%患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，總體病死率為5%～10%。美國報(bào)道每年大約有30萬AP患者，病死率為1%～3%，而患重癥急性胰腺炎(SAP)的患者病死率高達(dá)30%～50%[2]，每年因AP住院治療的總費(fèi)用達(dá)22億美元，每例平均治療費(fèi)用約1萬美元[3]。AP的診斷和分類對(duì)于病情判斷及采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┦鞘种匾?。近年來關(guān)于AP的診斷和分類有很多進(jìn)展，國際指南(亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn))也于2012年進(jìn)行了修改[1]。因此，有必要對(duì)AP的分類、臨床診斷、并發(fā)癥等予以重新認(rèn)識(shí)，有助于臨床診治的規(guī)范性。

一、急性胰腺炎的分類

(一)傳統(tǒng)的臨床分類

根據(jù)國際AP專題研討會(huì)制定的AP分級(jí)和分類系統(tǒng)(1992年，美國亞特蘭大)[4]以及世界胃腸病大會(huì)頒布的AP處理指南(2002年，泰國曼谷)[5]，我國2003年制定了《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》[6]，建議將AP分成輕癥急性胰腺炎(MAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)兩大類。

1．MAP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評(píng)分<3，或APACHEⅡ評(píng)分<8，或CT分級(jí)為A、B、C。

2．SAP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評(píng)分≥ 3；APACHEⅡ評(píng)分≥ 8；CT分級(jí)為D、E。

另外，對(duì)臨床上SAP患者中病情極其兇險(xiǎn)者冠名為暴發(fā)性胰腺炎(fulminate pancreatitis，F(xiàn)AP)，或早期重癥AP。其定義為：SAP患者發(fā)病后72 h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭(血清肌酐>176.8 μmol/L)；呼吸衰竭[PaO2≤60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]；休克(收縮壓≤80 mmHg，持續(xù)15 min)；凝血功能障礙[凝血酶原時(shí)間<70%(或)部分凝血活酶時(shí)間>45 s]；敗血癥(T >38.5℃、WBC>16.0×109/L、剩余堿≤4 mmol/L，持續(xù)48 h，血或抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性)；全身炎癥反應(yīng)綜合征(T>38.5℃、WBC>12.0×109/L、剩余堿≤2.5 mmol/L，持續(xù)48 h，血或抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性)。

上述臨床分類的優(yōu)點(diǎn)是簡便、易行，但事實(shí)上有相當(dāng)一部分比例的SAP不伴有器官功能衰竭，而這部分SAP盡管在住院時(shí)間、治療的復(fù)雜程度上多于MAP，但是病死率明顯低于伴有器官功能障礙的SAP。據(jù)國內(nèi)報(bào)道，伴有至少一種器官功能障礙或衰竭的SAP比例僅為30%左右[7-8]。長海醫(yī)院報(bào)道SAP中合并臟器功能不全的比例依次為急性肺損傷或成人呼吸窘迫綜合征(ARDS，24.0%)、急性腎損傷(8.1%)、休克或心衰(5.4%)、急性肝損傷(3.2%)和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC，1.0%)。南京軍區(qū)總醫(yī)院報(bào)道SAP合并ARDS的比例為35.0%，合并急性腎衰竭的比例為20.1%，合并多器官衰竭(MOF)的比例為32.6%。美國Mayo醫(yī)學(xué)中心的研究表明[9]，SAP合并至少一種臟器衰竭的比例為52%，其中合并ARDS 36%，合并腎衰竭、休克和消化道出血分別為26%、28%和18%；無器官功能障礙的SAP和MOF相比，平均住院天數(shù)較短(28 d比55 d)，病死率顯著低于后者(2%比46%)，建議對(duì)現(xiàn)行的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改。因此，按照傳統(tǒng)的AP分類標(biāo)準(zhǔn)，SAP的比例有被“過度評(píng)估”的趨勢。事實(shí)上，部分AP盡管在CT等影像上有大量的胰周滲出和胰腺壞死，或者因?yàn)槿硌装Y反應(yīng)綜合征(SIRS)而引起APACHEⅡ等評(píng)分系統(tǒng)的重癥化，但是預(yù)后還是相對(duì)較好，正如血清淀粉酶水平并不能反應(yīng)胰腺炎的輕重程度一樣。而對(duì)SAP按照器官功能衰竭的有無進(jìn)行進(jìn)一步分類，篩選出"重中之重"的患者，有利于及時(shí)采取特殊的治療措施、集中有限的醫(yī)療資源，從而提高SAP的救治成功率。

(二)更新的臨床分類

2013年，國際AP研究機(jī)構(gòu)對(duì)美國亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂[1]，對(duì)AP的分類和診斷提出了新的建議。按照最新的指南，建議對(duì)AP分為三類，即輕癥急性胰腺炎、中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)和重癥急性胰腺炎。

1．MAP：MAP的特點(diǎn)是不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，早期階段就可出院(1～2周)，通常不需要反復(fù)的胰腺影像學(xué)檢查，病死非常罕見(<3%)[10]。MAP患者占AP 80%左右，且不需特殊干預(yù)可自行緩解[11]。

2．MSAP：伴有一過性的器官衰竭(48 h內(nèi)可以自行恢復(fù))，或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官衰竭(48小時(shí)內(nèi)不能自行恢復(fù))。有癥狀的局部并發(fā)癥包括急性胰周液體積聚導(dǎo)致的持續(xù)腹痛、白細(xì)胞升高或發(fā)熱，無法經(jīng)口營養(yǎng)；有癥狀的全身并發(fā)癥是原有的心血管疾病或慢性肺疾病等病情惡化。MSAP可不予以特殊干預(yù)(如臟器支持)，可通過藥物及支持治療緩解；屬于一過性的器官衰竭或急性液體積聚也可能因?yàn)閺V泛的無菌壞死而需要長期的?？谱o(hù)理。MSAP的病死率遠(yuǎn)小于SAP[9]，但是在AP的起病早期無法判斷病情的轉(zhuǎn)歸。正因如此，對(duì)于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評(píng)估，推薦的觀測時(shí)間節(jié)點(diǎn)為入院后24、48 h和7 d。

3．SAP：SAP的特點(diǎn)是必須伴有持續(xù)的器官功能衰竭[12-13]。持續(xù)的器官功能衰竭定義為超過48 h以上的、不能自行恢復(fù)的器官功能衰竭，但涉及的器官僅限于呼吸系統(tǒng)、心血管和腎臟。器官衰竭的評(píng)價(jià)建議采用改良的Marshall評(píng)分[1]，評(píng)分≥2分可判斷為SAP合并臟器功能衰竭。器官功能衰竭發(fā)展的早期階段可表現(xiàn)為由激活細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致的SIRS[14]。當(dāng)SIRS持續(xù)存在時(shí)，會(huì)增加并發(fā)持續(xù)性器官衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[15]，因此對(duì)伴有SIRS的AP患者應(yīng)按照SAP對(duì)待。持續(xù)的器官衰竭可以涉及單個(gè)或多個(gè)臟器，也可以伴有一種或多種局部并發(fā)癥。在起病最初幾天內(nèi)如果發(fā)生持續(xù)存在的器官衰竭將會(huì)增加病死的風(fēng)險(xiǎn)(即先前所稱的暴發(fā)性胰腺炎)，病死率可高達(dá)36%～50%[12-14]，如果后期合并壞死感染則病死率極高[16-17]。

(三)AP的影像學(xué)分類

按照胰腺炎癥的影像學(xué)表現(xiàn)，AP可分為間質(zhì)水腫性胰腺炎(interstitial oedematous pancreatitis) 和壞死性胰腺炎(necrotising pancreatitis)兩大類。

1．間質(zhì)水腫性胰腺炎：大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大，偶有局限性腫大。CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液。間質(zhì)水腫性胰腺炎的臨床癥狀通常在1周內(nèi)緩解。

2．壞死性胰腺炎：約5%～10%的AP患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死，或二者兼有。既往只強(qiáng)調(diào)胰腺實(shí)質(zhì)的壞死，而忽視了胰周組織的壞死，容易將胰周組織的壞死混淆為胰周的滲出。事實(shí)上，壞死性胰腺炎的“壞死”常同時(shí)累及胰腺及其胰周組織，很少僅局限于胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死。胰腺血流灌注的減弱及胰周壞死征象的發(fā)展常需要數(shù)天，因此早期的增強(qiáng)CT有可能低估了最終胰腺及胰周壞死的程度[18-19]。1周之后胰腺實(shí)質(zhì)的無增強(qiáng)區(qū)域可被認(rèn)為是胰腺實(shí)質(zhì)壞死，而胰周壞死在增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)正常但有胰周壞死，胰周壞死的患者相比間質(zhì)水腫的胰腺炎患者增加了需要干預(yù)的比例。

(四)胰腺/胰周液體積聚的分類

既往的分類將胰腺周圍的液體積聚分為急性液體積聚、胰腺壞死、假性囊腫和胰腺膿腫4種情況，容易引起混淆。新的分類方法區(qū)別了單純液體積聚和包含壞死物(不管是否來源于胰腺實(shí)質(zhì))的液體積聚，并且按照二者各自的轉(zhuǎn)歸分別對(duì)應(yīng)于胰腺假性囊腫和包裹性壞死，如果合并感染則定義為感染性壞死，共有5種情況，新增了“胰周壞死”的概念，更符合AP的發(fā)展進(jìn)程，便于臨床醫(yī)師的判斷和應(yīng)用。

1．急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)：通常發(fā)生于AP病程早期[20]，CT表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙的液體積聚，信號(hào)均勻，缺乏完整包膜，可以單發(fā)或多發(fā)。大多數(shù)APFC是無菌的、不需干預(yù)可自行緩解。局限的APFC若存在超過4周，很可能發(fā)展成為胰腺假性囊腫。APFC的存在并不是判斷SAP的依據(jù)。

2．急性壞死物積聚(acute necrotic collection，ANC)：在起病的4周內(nèi)，ANC表現(xiàn)為包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死。ANC可能導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)壞死區(qū)域的主胰管中斷，并可引起繼發(fā)感染。但在病程第1周內(nèi)CT很難區(qū)分ANC和APFC，二者都表現(xiàn)為液體的密度，1周之后二者的區(qū)別變得明顯，MRI或超聲檢查可有助于確認(rèn)積聚物中有無存在固體成分(即壞死組織)。

3．胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst)：胰腺假性囊腫是有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)容物不含固體物質(zhì)，多位于胰周，偶有部分或完全在胰腺輪廓內(nèi)。通常通過形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)可以做出診斷，抽吸出的囊液淀粉酶活性顯著增高。胰腺假性囊腫被認(rèn)為由胰腺實(shí)質(zhì)壞死組織中主胰管或胰腺內(nèi)分支胰管的中斷引起，可能是持續(xù)的胰瘺導(dǎo)致了局限化的液體積聚，多發(fā)生于AP起病4周以后。但是，含有固體壞死物質(zhì)的液腔不能稱為假性囊腫。事實(shí)上，AP導(dǎo)致的單純胰腺假性囊腫是極少見的，因?yàn)榧韧J(rèn)為的“胰腺假性囊腫”實(shí)際上有很大一部分是“包裹性壞死”，如果采用MRI或超聲仔細(xì)分辨可以發(fā)現(xiàn)其中固體狀的壞死物，因此在某種程度上“假性囊腫”被濫用了，今后不建議過多采用胰腺假性囊腫這一概念。

在2013年AP的美國亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)，假性囊腫不是由急性壞死物質(zhì)積聚引起的。盡管增強(qiáng)CT是最常用于描述假性囊腫的影像學(xué)檢查，但MRI或超聲檢查可用來確證積聚物中有無固體內(nèi)容物。假性囊腫被認(rèn)為是一種胰腺的“導(dǎo)管中斷綜合征”，因?yàn)橐认賹?shí)質(zhì)的頸部或體部壞死，游離的腺體仍分泌胰液所致[21]。真正的假性囊腫在幾周之后可以被證實(shí)存在由于胰管中斷引起的胰液滲漏。這一區(qū)別也解釋了為何有些AP引起的“胰腺假性囊腫”可以自行吸收甚至消失，而有些“胰腺假性囊腫”逐漸增大甚至需要行介入引流治療，前者可能更多的是“包裹性壞死”。

4．包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)：包裹性壞死是由壞死組織及加強(qiáng)的壁構(gòu)成。它是一種成熟的、包含胰腺和(或)胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，通常出現(xiàn)在壞死性胰腺炎發(fā)病4周后。WON可以被感染，可以多發(fā)，也可以出現(xiàn)在距離胰腺較遠(yuǎn)的部位。增強(qiáng)CT上不易區(qū)分固體和液體內(nèi)容物，因此胰腺壞死或胰周壞死很容易被誤診為胰腺假性囊腫，MRI、經(jīng)腹超聲檢查或超聲內(nèi)鏡檢查有助于二者的鑒別。

5．胰腺膿腫或感染(infected necrosis)：表現(xiàn)為胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng)CT提示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性，可通過經(jīng)皮引流治療[22-23]。

區(qū)分上述各種類型液體積聚的定義具有一定的臨床意義。目前認(rèn)為，大多數(shù)APFC在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自發(fā)吸收，一般不會(huì)被感染。在這個(gè)階段穿刺引流可繼發(fā)感染，因而要避免干預(yù)。僅在APFC感染時(shí)才有穿刺引流的指征。假性囊腫亦很少需要干預(yù)，僅在感染或有癥狀時(shí)考慮穿刺引流。CT發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)存在氣體，或細(xì)針穿刺行革蘭染色和細(xì)菌或真菌培養(yǎng)即可明確有無感染。無菌性ANC或WON 需要根據(jù)臨床考慮是否需要干預(yù)，感染性ANC或WON通常需要經(jīng)皮穿刺引流，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)。與假性囊腫不同，WON包含胰腺壞死組織或壞死的脂肪，必須通過經(jīng)皮穿刺引流，腹腔鏡、內(nèi)鏡或手術(shù)清除。而假性囊腫即使感染也無非液體成分，大多數(shù)只需引流即可[24]。

二、AP的病因

AP的病因較多，且存在地區(qū)差異。常見病因包括膽源性、酒精性、高脂血癥、高脂飲食等多種，少見的病因包括藥物性、創(chuàng)傷性、解剖異常、自身免疫性等因素，其余5%～20%的AP不能明確其病因，稱為特發(fā)性AP[11]。

AP的病因在我國以膽源性和特發(fā)性為多見，而在發(fā)達(dá)國家則以膽源性和酒精性為主，二者合計(jì)超過80%[25-27]。國內(nèi)一項(xiàng)多中心研究納入了共計(jì)1976例SAP，病因分析表明膽源性、特發(fā)性和酒精性胰腺炎的比例分別為58.7%、25.2%和9.0%[28]。國內(nèi)一項(xiàng)單中心1064例次SAP的病因分析顯示，膽源性仍是SAP的主要發(fā)病誘因，占58.3%，其次是高脂飲食(31.2%)、高脂血癥(13.6%)和飲酒(7.1%)，由多個(gè)誘因引起的SAP占18%[7]。類似的結(jié)果也來自于另兩項(xiàng)單中心分別為1033例和506例SAP的報(bào)道，膽源性分別占52.2%和40.7%，其次是高脂血癥(38.5%和17.4%)和酒精性(3.1%和32.6%)[8,29]。來自上海地區(qū)的AP病因的報(bào)道中，主要病因?yàn)槟懺葱?57.7%)，其次為特發(fā)性(29.6%)、高脂血癥(7.5%)和酒精性(4.1%)[30]。和我國不同，美國AP的病因中最多見的是膽源性和酒精性，分別占45%和35%[31]，英國報(bào)道病因中膽源性占50%，酒精性占20%～25%[11]，而墨西哥膽源性AP高達(dá)66.6%，其次是酒精性(15.9%)和高脂血癥(7.8%)[32]。

1．膽源性：是AP的主要病因。在特發(fā)性AP中，仍要考慮膽道微結(jié)石的存在。有研究報(bào)道有20%～50%的特發(fā)性AP是由膽道微結(jié)石引起的[33]，甚至有報(bào)道其占特發(fā)性AP的比例可達(dá)60%～80%[34]。膽道微結(jié)石是一種沉淀于膽汁中的顆粒狀固體混合物，由膽固醇結(jié)晶、膽紅素鈣顆粒和其他鈣鹽組成，直徑<3 mm，臨床上常規(guī)輔助檢查難以發(fā)現(xiàn)，易被誤診為特發(fā)性胰腺炎。可通過腹部B超、內(nèi)鏡超聲、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)及膽汁或十二指腸液中查找微結(jié)石等來診斷。

2．酒精性：在西方國家，酗酒是SAP的主要病因之一，在我國則酒精性比例明顯低于國外，與我國人均飲酒量明顯少于歐美國家有關(guān)。近年我國成人飲酒量也呈增加趨勢。絕大多數(shù)酒精性AP患者有長期大量飲酒史，通常每天飲酒>100 g，持續(xù)時(shí)間>5年。

3．高脂血癥：隨著我國生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂血癥已經(jīng)超越酒精成為第二病因。高脂血癥引起AP的機(jī)制可能與三酰甘油分解的游離脂肪酸對(duì)胰腺本身的毒性作用及其引起的胰腺微循環(huán)障礙有關(guān)[35]。一般認(rèn)為高三酰甘油是AP的重要病因，而高膽固醇血癥不會(huì)引起AP的發(fā)作。近期研究表明，腹型肥胖而非體重指數(shù)(BMI)是AP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[36]。

4．特發(fā)性AP：經(jīng)臨床與影像、實(shí)驗(yàn)室等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性AP。

5．其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良(SOD)、藥物和毒物、外傷性、高鈣血癥、血管炎、先天性(胰腺分裂、環(huán)形胰腺、十二指腸乳頭旁憩室等)、腫瘤性(壺腹周圍癌、胰腺癌)、感染性(柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、獲得性免疫缺陷病毒、蛔蟲癥)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。ERCP術(shù)后、腹部手術(shù)后等醫(yī)源性因素誘發(fā)的AP需引起足夠重視。

三、AP的診斷

(一)AP臨床表現(xiàn)

1．AP的癥狀：腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒摹I吐。發(fā)熱常源于SIRS、壞死胰腺組織繼發(fā)感染或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。

2．AP的體征：輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Cullen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。

3．AP的局部并發(fā)癥：根據(jù)最新的亞特蘭大修訂標(biāo)準(zhǔn)[1]，AP的局部并發(fā)癥包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死和胰腺膿腫，其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等。在下列情況下需考慮局部并發(fā)癥的存在：持續(xù)反復(fù)出現(xiàn)的腹痛、血清胰酶活性增高、器官功能障礙的惡化、合并敗血癥的臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、白細(xì)胞增高等)。單純局部并發(fā)癥不能用來判斷AP的嚴(yán)重程度[37]。

4．AP的全身并發(fā)癥：AP(或SAP)最重要的全身并發(fā)癥是臟器功能衰竭，這也是區(qū)別SAP和MAP、MSAP的主要臨床表現(xiàn)。AP的其他全身并發(fā)癥還包括全身炎癥反應(yīng)綜合征、腹腔間室綜合征、敗血癥和胰性腦病等，可發(fā)生于起病早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。

(1)器官衰竭：AP的嚴(yán)重程度主要取決于器官衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間(是否超過48 h)，出現(xiàn)兩個(gè)以上器官功能衰竭稱為多臟器功能衰竭(MOF)。臟器功能衰竭主要針對(duì)呼吸、循環(huán)及泌尿三大系統(tǒng)而言。呼吸衰竭包括急性肺損傷(肺不張、胸腔積液)和ARDS；循環(huán)衰竭主要包括心動(dòng)過速、低血壓或休克；腎功能衰竭主要包括少尿、無尿和血清肌酐升高(表1)[1]。

表1 判斷SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)

(2)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：胰腺的炎癥反應(yīng)激活了細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，在臨床上表現(xiàn)為SIRS。如果SIRS持續(xù)存在將會(huì)增加器官衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15]。符合以下臨床表現(xiàn)中的兩項(xiàng)及以上可以診斷為SIRS：①心率>90次/min；②體溫<36℃或>38℃；③白細(xì)胞總數(shù)<4或>12×109/L；④呼吸頻率>20次/min或PCO2<32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。SIRS在后期可以演變?yōu)榇鷥斝钥寡追磻?yīng)綜合征(CARS)，從而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[38]。

(3)全身感染：SAP患者若合并敗血癥，病死率可高達(dá)50%～80%[39]。發(fā)生SAP時(shí)機(jī)體免疫防御機(jī)制遭受嚴(yán)重破壞，胰腺繼發(fā)感染或腸源菌易位均可向全身播散。除胰腺或胰周存在感染灶外，還可出現(xiàn)腹腔外多處感染，以及毒血癥、膿毒血癥、敗血癥。細(xì)菌感染主要以革蘭陰性桿菌為主，真菌感染也有大量報(bào)道[40]。

(4)腹腔間室綜合征(ACS)：常見于各種危重疾病，導(dǎo)致的腹內(nèi)高壓可影響心、肺、肝、腎、神經(jīng)等全身各系統(tǒng)及腹腔臟器的血流，并進(jìn)一步影響各器官功能。ACS在SAP發(fā)生多器官功能不全綜合征(MODS)的過程中起重要作用。腹內(nèi)高壓在SAP的發(fā)生率大約為40%，ACS的發(fā)生率大約為10%。腹內(nèi)高壓已經(jīng)作為判定SAP預(yù)后的重要指標(biāo)之一[41]。SAP合并腹內(nèi)高壓最易發(fā)生衰竭的器官依次是肺(95%)、心血管(91%)、腎臟(86%)[42]。膀胱壓(UBP)測定是診斷ACS的重要指標(biāo)，UBP≥20～25 mm Hg，伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時(shí)應(yīng)考慮為ACS[43]。降低腹內(nèi)壓對(duì)改善癥狀、逆轉(zhuǎn)器官功能以及提高患者的存活率有一定作用。

(5)胰性腦病(PE)：胰性腦病是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等，在SAP中的發(fā)生率可高達(dá)18.2%，病死率為67%[44]。PE多發(fā)生于AP早期，但其具體機(jī)制不明，可能和SAP時(shí)過多的氧自由基、細(xì)胞因子的釋放、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)[45]。

(二)輔助檢查

1．血清酶學(xué)檢查：血清淀粉酶和脂肪酶仍是目前臨床上AP診斷中最常用的檢測指標(biāo)，尿淀粉酶變化僅作參考[46]。血清淀粉酶通常在發(fā)病后數(shù)小時(shí)升高，3～5 d后恢復(fù)正常。此外，腎功能不全、唾液腺疾病、急性闌尾炎、膽囊炎、腸梗阻、貧血、消化性潰瘍、婦科病等均可引起血淀粉酶增高。血清淀粉酶持續(xù)增高時(shí)需注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、高淀粉酶血癥等?；颊呤欠耖_放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。相比血清淀粉酶來說，血清脂肪酶被認(rèn)為是一個(gè)更有價(jià)值的診斷工具，因?yàn)橹久傅陌胨テ谳^淀粉酶長，其升高可持續(xù)較長的時(shí)間，對(duì)于延遲發(fā)病的患者是一個(gè)優(yōu)勢。目前研究顯示95%～100%的AP患者血清脂肪酶增高，部分急性酒精性胰腺炎患者血清脂肪酶增高而淀粉酶正常[47]。因此英國和日本的AP診治指南也強(qiáng)調(diào)血清脂肪酶較淀粉酶有更好的診斷精確性[11,48]。但血清淀粉酶與脂肪酶均與胰腺炎的嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)。

2．血清標(biāo)志物：推薦使用C反應(yīng)蛋白(CRP)。CRP是由肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，具有多種生物學(xué)活性，被認(rèn)為是最敏感的炎癥指標(biāo)之一。正常情況下，CRP僅微量存在于血液中，當(dāng)機(jī)體損傷或受到感染時(shí)CRP水平可明顯升高。AP發(fā)病72 h后CRP>150 mg/L提示胰腺組織壞死。近年來關(guān)于血清羧肽酶B活性肽研究顯示，它在評(píng)估AP嚴(yán)重程度上的總體敏感性及特異性分別為84.6%和59.4%，或許可以同時(shí)用來診斷疾病和評(píng)估病情的嚴(yán)重性[49]。除此之外，多項(xiàng)研究顯示動(dòng)態(tài)測定血清淀粉樣蛋白、白細(xì)胞介素-6、TNF-α、降鈣素原(PCT)、新喋呤等水平對(duì)于AP病情嚴(yán)重程度評(píng)估、治療及預(yù)后均有一定的指導(dǎo)意義。

3．影像學(xué)診斷：B超檢查對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷，推薦CT掃描作為診斷AP及判斷病情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，必要時(shí)行增強(qiáng)CT或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查。CT嚴(yán)重程度指數(shù)(CTSI)是根據(jù)胰腺實(shí)質(zhì)改變和相關(guān)的液體積聚分級(jí)，由Balthazar等于1990年提出的，在臨床及研究中應(yīng)用極為廣泛。2004年修正的CT嚴(yán)重程度指數(shù)(MCTSI)簡化了對(duì)胰腺及胰周炎癥反應(yīng)程度的評(píng)估，彌補(bǔ)了CTSI的不足[50-51]。按照胰腺炎癥反應(yīng)分級(jí)為：正常胰腺(0分)；胰腺和(或)胰周炎性改變(2分)；單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或者胰周脂肪壞死(4分)。按照胰腺壞死分級(jí)為：無胰腺壞死(0分)；壞死范圍≤30%(2分)；壞死范圍>30%(4分)。胰腺外的并發(fā)癥(包括胸腔積液，腹水，血管或胃腸道等，2分)。評(píng)分≥4分可診斷為SAP。此外，MRI也可以輔助診斷AP[52]。

(三)AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上符合以下三項(xiàng)特征中的兩項(xiàng)即可診斷為AP[1]：①與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射)。②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍。③增強(qiáng)CT、MRI或腹部超聲發(fā)現(xiàn)AP的跡象。

2．MAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，無臟器衰竭、無局部或全身并發(fā)癥。Ranson評(píng)分<3，APACHEⅡ評(píng)分<8，BISAP評(píng)分<3，MCTSI<4。

3．MSAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)。②急性期，伴有下列情況之一：Ranson評(píng)分≥3，APACHEⅡ評(píng)分≥8，BISAP評(píng)分≥3，MCTSI≥ 4，可有一過性(<48 h)的臟器功能障礙。③恢復(fù)期，出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。

4．SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)。②伴有持續(xù)性(>48 h)臟器功能障礙(單器官或多器官)，Marshall評(píng)分≥2。

臨床上AP的完整診斷應(yīng)包括病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷，例如：AP(膽源性、重癥、ARDS)，AP(膽源性、輕癥)。

根據(jù)上述最新的分類標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)有學(xué)者采用該分類法對(duì)既往的SAP病例進(jìn)行再次分類，比較再分類后SAP的住院過程及其預(yù)后。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重新分類的SAP組病死率(49.0%)、ICU監(jiān)護(hù)需要率(81.1%)和器官支持治療需要率(88.6%)均比原亞特蘭大定義的SAP組高(分別為17.8%、41.4%和53.5%)。而MSAP組病死率(1.9%)、ICU監(jiān)護(hù)需要率(21.1%)和器官支持治療需要率(35.5%)均比原亞特蘭大定義的SAP組低，但三者的住院時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、介入治療需要率相似[53]。該研究表明對(duì)AP的重新分類可以用于臨床，實(shí)用性強(qiáng)，并且有助于統(tǒng)一診斷，便于開展相關(guān)研究。

綜上所述，目前國際上對(duì)于AP的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)還在不斷完善之中，最新的修訂對(duì)其分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了重新定義，突出了臟器功能衰竭對(duì)于判斷病情嚴(yán)重程度的作用，對(duì)于采取針對(duì)性的治療措施，提高救治成功率有重要的臨床意義。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.01.017

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科

李兆申，Email：zhsli@81890.net

2013-01-07)