李希明 劉中凱 李光

·短篇論著·

腹腔鏡胰體尾切除術(shù)后認(rèn)知功能障礙機(jī)制探討

李希明 劉中凱 李光

腹腔鏡胰體尾切除術(shù)雖已獲得廣泛贊譽(yù)，但是手術(shù)操作較繁鎖，平均手術(shù)時間238 min，術(shù)后平均住院3周，并發(fā)癥30%以上。腹腔鏡胰體尾切除術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)的發(fā)生率較其他腹部手術(shù)發(fā)生率高[1]。本研究檢測腹腔鏡胰體尾切除患者局部腦氧飽和度及血漿β-淀粉樣蛋白(β-amyloid protein,β-AP)水平，探討POCD的發(fā)病機(jī)制，為預(yù)防和治療POCD提供依據(jù)。

一、資料與方法

1．臨床資料： 我院2009年12月至2012年5月間擇期行腹腔鏡胰體尾切除術(shù)患者共29例,其中男18 例，女11例，年齡40～80歲。依據(jù)美國麻醉協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)的標(biāo)準(zhǔn)麻醉分級為Ⅰ～Ⅲ級。術(shù)前影像檢查提示胰體癌9例，胰體尾癌20例。術(shù)前評估均能在腹腔鏡下手術(shù)切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并嚴(yán)重高血壓、心臟病者；術(shù)前經(jīng)檢查證實(shí)已經(jīng)存在認(rèn)知功能障礙者；患有焦慮癥及其他精神病、精神障礙者；老年性癡呆、中風(fēng)后遺癥、腦出血以及其他重要臟器功能衰竭患者； 患有某些疾病能干擾認(rèn)知功能評價，包括吸毒或其他精神性藥物濫用者；伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損的患者，如失語、失認(rèn)、嚴(yán)重偏癱、視聽障礙等。

2．手術(shù)麻醉及觀察指標(biāo)：患者入室后使用邁瑞T8多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀建立心電圖(ECG)、心率(HR)、氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳濃度(EtCO2)等常規(guī)監(jiān)測，橈動脈置管測有創(chuàng)血壓。用酒精棉球清潔患者額部皮膚進(jìn)行脫脂處理后，Narcotrend電極置于患者前額，并且能夠穩(wěn)定記錄數(shù)據(jù)。

靜脈注射咪唑安定0.08～0.1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.8～1 μg/kg、順式阿曲庫胺0.1～0.15 mg/kg全麻誘導(dǎo)。去氮給氧3～5 min后行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)控呼吸，純氧1～5 L/ min。行頸內(nèi)靜脈穿刺，術(shù)中輸液、采血及監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)用。采用1%～3%七氟醚吸入，丙泊酚2～5 μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.5～1 μg·kg-1·min-1和順式阿曲庫胺0.002～0.004 mg·kg-1·min-1靜脈持續(xù)泵注維持麻醉。維持術(shù)中患者血壓、心率波動在基礎(chǔ)值的30%以內(nèi)。腹腔鏡胰體尾切除術(shù)由同一組醫(yī)師完成。手術(shù)縫合皮下時停吸入麻醉藥，以丙泊酚泵注維持麻醉直至縫皮結(jié)束。麻醉期間均采取容量控制通氣，通過調(diào)節(jié)呼吸頻率及潮氣量維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2) 60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。所有患者的吸入氧濃度為100%，吸呼比為1∶1～1.5。于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣腹開始前(T1)及氣腹開始后30 min(T2)、60 min(T3)、120 min(T4)、氣腹結(jié)束(T5)6個時點(diǎn)使用Radiometer ABL800 全自動血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治?，并?biāo)記此刻的局部腦氧飽和度數(shù)據(jù)(%)。記錄術(shù)中出血量、尿量、液體輸注量。

3．局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation，rSO2)監(jiān)測：利用近紅外光譜儀技術(shù)(near infrared spectroscopy，NIRS)進(jìn)行rSO2監(jiān)測[2]。近紅外光頻譜儀INVOS4100、INVOS5100為美國Somaneti公司產(chǎn)品， rSO2探頭置于患者右前額。儀器可連續(xù)監(jiān)測、自動記錄并保存腦氧數(shù)據(jù)，每分鐘記錄2次腦氧數(shù)據(jù)，術(shù)后將數(shù)據(jù)傳輸至計算機(jī)進(jìn)行處理。

4．血漿β-AP 檢測：于T0、T1、T2、T3、T4、T5及術(shù)畢24 h抽取頸內(nèi)靜脈血5 ml置PVC管， 4℃ 3000 r/min離心10 min，取血清置-20℃保存。由上海志立生物科技有限公司采用ELISA法檢測β-AP蛋白含量。

5．認(rèn)知功能評估：由同一組人對患者在術(shù)前1 d和術(shù)后7 d行2次神經(jīng)心理測試，內(nèi)容包括：(1)簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)；(2)數(shù)字廣度測試(test digit span subtest)；(3)數(shù)字符號測試(digit-symbol substitution test)；(4)循跡連線試驗(yàn)A(trail making test A)；(5)詞匯流暢性測驗(yàn)(verbal fluency test)；(6)單詞辨認(rèn)任務(wù)(word recognition memory test)。術(shù)前、術(shù)后兩套試題難易度相近，采用 Z計分的方法。另以10名健康者作為對照組，對照組測試者術(shù)前、術(shù)后平均變化定義為該項(xiàng)測試的學(xué)習(xí)效應(yīng)。術(shù)后測試得分減去術(shù)前測試得分，再減去對照組的學(xué)習(xí)效應(yīng)，其差值除以正常人群術(shù)前得分的標(biāo)準(zhǔn)差，即為Z計分。兩個或兩個以上測試的Z計分≥1.96時為陽性，則認(rèn)為該患者出現(xiàn)了術(shù)后認(rèn)知功能障礙[1,3-4]。

二、結(jié)果

1．POCD發(fā)生率：12例患者Z計分為陽性，17例陰性， POCD發(fā)生率為41.4%。

表1 兩組患者術(shù)中rSO2的比較(%)

注：與組內(nèi)T0時比較，aP<0.05；與非POCD組比較，bP<0.01

3．POCD及非POCD患者血清β-AP水平變化：POCD組患者T3、T4、T5及術(shù)后24 h的血清β-AP水平較同時間點(diǎn)非POCD組患者顯著升高，亦較自身T0時的水平顯著升高(P<0.05)，非POCD組各時間點(diǎn)血清β-AP水平?jīng)]有明顯變化(表2)。

表2 兩組患者血清β-AP水平變化

注：與非POCD組比較，aP<0.05；與組內(nèi)T0時比較，bP<0.05

討論P(yáng)OCD是指手術(shù)麻醉后常出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格的改變及記憶受損。多數(shù)研究認(rèn)為，POCD與年齡、手術(shù)、麻醉、心理因素、睡眠紊亂、疼痛有關(guān)。1998年國際術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究協(xié)作組報道的1218名擇期手術(shù)的老年患者術(shù)后1周POCD的發(fā)生率為25.8%，術(shù)后3個月的發(fā)生率為9.9%[1]。2011年Evered等[5]報道644名患者冠脈搭橋術(shù)(CABG)組或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THJR)組術(shù)后7 d POCD發(fā)生率分別為43%和17%。Rasmussen等[6]報道35例老年患者(≥60歲)全身麻醉下腹部手術(shù)后1周POCD的發(fā)生率高達(dá)48.6%。本組術(shù)后POCD的發(fā)生率為41.4%。這可能與研究所選擇的手術(shù)、麻醉類型以及評價POCD的方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，此外樣本量小也可能導(dǎo)致發(fā)生率有偏差。

腹腔鏡胰腺切除術(shù)手術(shù)時間平均長達(dá)238 min。長時間的氣腹，通氣效能下降，CO2經(jīng)腹膜吸收等產(chǎn)生高碳酸血癥，引起rSO2的降低。此外，CO2是腦血管的強(qiáng)力調(diào)節(jié)劑，PaCO2每上升或下降0.133 kPa，腦血流相應(yīng)增減2 ml·100 g-1·min-1。在吸入麻醉腦血管已經(jīng)擴(kuò)張的基礎(chǔ)上，CO2增高可引起顱內(nèi)壓升高和腦血流下降，并由此導(dǎo)致rSO2降低[7]。

rSO2主要代表腦部靜脈氧飽和度，較好地反映腦部氧供和氧耗的平衡變化。單闖等[8]使30例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)中保持呼氣末PaCO2<40 mmHg，結(jié)果PaCO2及頸靜脈血氧飽和度均顯著增加，認(rèn)為存在腦過度灌注，其實(shí)質(zhì)是腦組織細(xì)胞水平的氧合不足，是腦缺氧的另一種形式。有報道稱rSO2低于50%或者較基礎(chǔ)值下降20%以上者預(yù)示存在腦缺血的可能, 而該結(jié)論已通過聽覺誘發(fā)電位測試得到證實(shí)[9]。據(jù)Monk等[10]所做的一項(xiàng)大型前瞻性調(diào)查研究顯示，在老年患者POCD的發(fā)生與術(shù)中頻繁出現(xiàn)低rSO2密切相關(guān)，且這些患者的住院時間也相對更長。Slater等[11]也得出類似的結(jié)論，CABG術(shù)中rSO2下降評分≥3000%·S的患者術(shù)后更易出現(xiàn)認(rèn)知功能減退(P=0.024)，住院天數(shù)延長的危險性增加近3倍(P=0.007)。

β-AP是阿爾茨海默病(alzheimer disease，AD)老年斑形成的始動因子，也是老年斑核中的重要成分。腦內(nèi)β-AP增多與認(rèn)知功能障礙關(guān)系密切[12]。腦內(nèi)β-AP增多主要與β-淀粉樣前體蛋白(β-amyloid precursor protein，β-APP)含量增多有關(guān)，APP是一種急性反應(yīng)蛋白，其轉(zhuǎn)錄過程受中樞炎性細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)[13]。β-AP生成和積淀增加進(jìn)一步觸發(fā)了神經(jīng)元凋亡，導(dǎo)致N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)受體內(nèi)釋化，神經(jīng)元間信息傳遞受阻，從而導(dǎo)致了學(xué)習(xí)和記憶功能損害。Lu等[14]研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷可改變APP的產(chǎn)生，提高β-AP的水平，以致神經(jīng)毒性，而且此研究還發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默病轉(zhuǎn)基因大鼠吸入七氟烷更容易出現(xiàn)神經(jīng)損傷。

本研究結(jié)果顯示，POCD組rSO2%max顯著高于非POCD組；POCD組T1的rSO2值明顯高于T0，T5較T0明顯下降，術(shù)后24 h血清β-AP水平較麻醉誘導(dǎo)前明顯增高且較非POCD組也明顯增高，而非POCD組各時間點(diǎn)血清β-AP水平?jīng)]有明顯變化。這一結(jié)果提示POCD可能與rSO2及血清β-AP水平有關(guān)。

但本研究樣本量較小，統(tǒng)計效力不夠，因此所得到的POCD發(fā)生率要高于相關(guān)文獻(xiàn)報道，一些與POCD相關(guān)的危險因素可能也并沒有在多因素回歸分析中被發(fā)現(xiàn)，因此還有待于今后大樣本量的調(diào)查研究。

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(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.01.011

山東省2011年科學(xué)技術(shù)發(fā)展計劃(政策引導(dǎo)類)項(xiàng)目(2011YD18070)

276003 山東臨沂，臨沂市人民醫(yī)院麻醉科(李希明、劉中凱)，普外二科(李光)

劉中凱，Email:lzk6@163.com

2012-07-30)