孫海芹

·經(jīng)驗(yàn)交流·

早期干預(yù)對妊娠期糖尿病妊娠結(jié)局的影響

孫海芹

目的探討早期篩查和干預(yù)對妊娠期糖尿病(GDM)妊娠結(jié)局的影響。方法對2011年7月至2013年1月在本院圍保門診檢查,孕前未發(fā)現(xiàn)糖尿病的孕婦進(jìn)行糖尿病篩查。將24～28周篩查出的GDM 孕婦69例作為A組，同期34周以后篩查出的GDM 孕婦50例作為B組，確診后進(jìn)行規(guī)范治療，比較2組孕婦的妊娠結(jié)局和新生兒經(jīng)局。結(jié)果早期篩查干預(yù)組的妊娠期高血壓、胎兒宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)率、足月產(chǎn)率、新生兒窒息、早產(chǎn)兒、巨大兒、圍產(chǎn)兒死亡率均低于晚期篩查干預(yù)組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論妊娠期糖尿病早期篩查及規(guī)范治療可大大減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，明顯改善妊娠結(jié)局。

妊娠期糖尿病;血糖篩查;早期干預(yù);妊娠結(jié)局

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)糖尿病[1]。糖尿病孕婦中80%以上為GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%,GDM發(fā)生率世界各國報(bào)道1%～14%，我國發(fā)生率1%～5%，近年有明顯增高趨勢[1]，隨著我國人民生活營養(yǎng)水平的提高，妊娠期糖尿病發(fā)病率逐年升高，GDM對妊娠及其結(jié)局的影響正越來越受到重視，早期篩查和干預(yù)GDM,能有效減少圍生期母嬰并發(fā)癥，提高產(chǎn)科質(zhì)量。本院圍保門診自2011年7月至2013年1月，采用IADPSG 2010的診斷標(biāo)準(zhǔn)，共確診GDM119例，本文通過分析119例妊娠期糖尿病患者的臨床資料，探討早期篩查及規(guī)范治療對妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2011年7月至2013年1月在本院婦保門診定期行產(chǎn)前檢查孕婦共1786例，69例于妊娠24～28周進(jìn)行糖耐量篩查，確診為妊娠期糖尿病，設(shè)為A組。另有50例由于建卡較晚于妊娠34周以后篩查，確診為妊娠期糖尿病的，設(shè)為B組。兩組孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次、不良生育史、家族史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2GDM的篩查和診斷[2]

1.2.1篩查方法 ①首次產(chǎn)前檢查的孕婦先行糖尿病高危因素評估，無高危因素者行空腹血糖檢查，如果空腹血糖≥7 mmol/L，診斷為孕前糖尿病。②存在高危因素的孕婦行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，采用非孕期糖尿病的篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)。③非糖尿病孕婦在妊娠24～28周進(jìn)行75 g OGTT檢查。GDM的高危因素如下：過度肥胖、GDM病史或大于胎齡兒分娩史、尿糖陽性、確診為多囊卵巢綜合征患者及2型糖尿病家族史[3]。

1.2.2GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2010年國際妊娠合并糖尿病研究組(IADPSG)的推薦標(biāo)準(zhǔn)，即空腹、1 h、2 h三項(xiàng)血糖的診斷界值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmo l/L、8.5 mmol/L，三項(xiàng)血糖值如有任何一項(xiàng)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為GDM。早孕期空腹血糖≥5.1 mmol/L不診斷為GDM。GDM的規(guī)范檢查方法:試驗(yàn)前3 d，停用可能影響該試驗(yàn)的藥物，如糖皮質(zhì)激素、受體興奮劑及利尿劑等，每日碳水化合物攝入量不少于150 g。受試者空腹8～14 h，可飲水，不吸煙，在早晨7～9時開始試驗(yàn)，先在采靜脈血測空腹血糖，然后口服溶于250～300 ml水中的無水葡萄糖75 g，5 min內(nèi)服完(若使用含結(jié)晶水的葡萄糖，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的換算)。從喝第1口糖水開始計(jì)時，于服糖后1 h、2 h采血測血糖，不需要測服糖后3 h血糖。試驗(yàn)過程中，受試者不進(jìn)食，不喝茶，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動。

1.3監(jiān)測與治療 將24～28周篩查出的GDM 孕婦作為A組，34周以后篩查出的GDM 孕婦作為B組，給予心理干預(yù)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動療法、血糖自我監(jiān)測、妊娠期母兒監(jiān)測，對飲食治療不能控制的糖尿病孕婦，用胰島素治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組孕婦妊娠結(jié)局的比較 B組的妊娠期高血壓病、胎兒宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率均高于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組圍產(chǎn)兒經(jīng)局的比較 B組新生兒窒息、早產(chǎn)兒、巨大兒、圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生率均高于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組孕婦妊娠結(jié)局的比較(例)

表2 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較(例)

3 討論

近年來，隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變及勞動強(qiáng)度的降低，人群中肥胖和糖尿病發(fā)病不斷上升以及GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的下降，GDM患者不斷增加，GDM母兒結(jié)局具有十分重要的臨床意義。 妊娠期由于體內(nèi)激素的變化，孕婦對胰島素的敏感性降低，糖代謝發(fā)生明顯變化，對母兒均有較大危害。巨大兒、產(chǎn)傷、肩難產(chǎn)、新生兒低血糖、紅細(xì)胞增多癥以及高膽紅素血癥等多種圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥明顯增多，胎兒將來發(fā)生肥胖、糖尿病等代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)也將增加。盡管GDM孕婦分娩后血糖可恢復(fù)正常，但根據(jù)長期觀察隨訪，GDM將會成為2型糖尿病的高危人群。

GDM孕婦的管理包括健康教育、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，運(yùn)動、藥物治療以及自我血糖的監(jiān)測等。大多數(shù)孕婦對GDM的危害及疾病知識缺乏認(rèn)識，對治療方案不能有效配合，治療方法依從性不夠。應(yīng)向孕婦及家屬解釋GDM的基本知識、預(yù)防措施，加強(qiáng)孕期營養(yǎng)指導(dǎo)，讓其積極配合，評估其病情及遵醫(yī)行為，密切監(jiān)測患者飲食治療后的血糖變化，適時給予指導(dǎo)，糾正不良行為，增強(qiáng)自護(hù)能力，主動配合診療計(jì)劃。飲食治療是GDM的首選治療，治療原則是保證孕婦、胎兒合理養(yǎng)攝入，盡量使母親的血糖控制在正常范圍。孕婦每日能量攝入推薦應(yīng)結(jié)合孕婦孕前體質(zhì)量、孕周和孕期體重的增長情況等進(jìn)行個體化膳食能量制定。每日總熱量：1800～2200千卡(30～35千卡/kg)，其中碳水化合物50%～70%，蛋白質(zhì)15%～20%，脂肪25%～30%。推薦每日攝入20～35 g膳食纖維，適當(dāng)補(bǔ)充多種維生素及礦物質(zhì)。同時，遵循少量多餐的進(jìn)食原則，每日4～6餐。飲食控制1周后監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)血糖水平指導(dǎo)孕婦合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動;運(yùn)動可以減輕糖耐量異常的程度，從而避免胰島素治療。經(jīng)過系統(tǒng)正規(guī)治療，絕大多數(shù)GDM孕婦經(jīng)過飲食治療加運(yùn)動療法，血糖水平尚穩(wěn)定，血糖控制不滿意者加用胰島素治療，并根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。

隨著人們生活水平的提高、產(chǎn)前檢查的規(guī)范、診斷水平的提高，妊娠期糖尿病(GDM)患者越來越多。GDM采用新診斷標(biāo)準(zhǔn)后，診斷率升高，提高了對該病的重視程度，加強(qiáng)孕期膳食指導(dǎo)和體重管理，保證孕婦、胎兒合理營養(yǎng)攝入，控制GDM患者的血糖，可保護(hù)孕婦胰島功能降低母兒并發(fā)癥的發(fā)生率。本文研究表明，早期診斷并干預(yù)GDM,能更好地減少胎兒及孕婦并發(fā)癥，初次產(chǎn)檢時間較晚或未規(guī)律系統(tǒng)產(chǎn)檢，孕周較大，治療時間較短，將失去對GDM的治療良機(jī)。GDM患者孕期并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)率增加，母兒結(jié)局不良。該組資料顯示，在妊娠24～28周行糖耐量篩查，確診后有足夠的時間來治療，經(jīng)正規(guī)管理，控制調(diào)整血糖，母兒并發(fā)癥明顯下降。早期診斷并預(yù)防糖尿病，能更好地減少胎兒及孕婦并發(fā)癥。A組70例28周之前確診糖尿病，表中的結(jié)果顯示，GDM患者經(jīng)過早診斷、早處理，孕婦及新生兒均能得以良好的愈后，這一結(jié)果是通過早期干預(yù)而改變的。

綜上所述，早期篩查、早期干預(yù)對GDM的妊娠結(jié)局十分重要，應(yīng)加大產(chǎn)前檢查重要性的宣傳力度，提高早孕初檢率，實(shí)施孕期系統(tǒng)化管理，普及糖耐量篩查率，規(guī)范GDM管理。在孕期首次產(chǎn)檢時，應(yīng)對具有高危因素的孕婦進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，以盡早識別和診斷GDM，盡早預(yù)防、治療，降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:150-154.

[2] 楊慧霞.妊娠期糖尿病篩查和診斷策略的變遷.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(7)：482-484.

[3] 楊慧霞,魏玉梅，孫偉杰.妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的新里程碑.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(3)：177-180.

458030 河南省鶴壁市婦幼保健院婦保科