朱張國，劉廷筑，李羚，毛華，文美

靜脈溶栓和直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）均是治療急性心肌梗死（AMI）的主要方法，大量臨床醫(yī)學(xué)研究表明，直接PCI具有充分開通率高、再閉塞率低和病死率低等優(yōu)點(diǎn)[1]。然而在我國，由于交通不便、介入中心少等原因，尚存在急診直接PCI困難的實(shí)際問題。易化PCI是指AMI發(fā)生后盡可能早的在院前（或患者家中）給予靜脈溶栓和（或）給予血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，并在一定時(shí)間內(nèi)給予PCI治療[2]。國內(nèi)外不同的研究對(duì)易化PCI的療效和安全性的結(jié)論并不一致[3,4]。本研究就易化PCI與直接PCI治療AMI的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或臨床對(duì)照試驗(yàn)（CCT）資料進(jìn)行Meta分析，以比較兩種治療方法的療效和安全性差異。

1 資料和方法

1.1.1研究對(duì)象急性心肌梗死的成年患者[5]。

1.1.2干預(yù)及對(duì)照措施易化PCI組干預(yù)措施為尿激酶或rt-PA溶栓治療后給予PCI治療，直接PCI組采用直接PCI治療。

1.1.3結(jié)局指標(biāo)主要包括梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）TIMI3級(jí)、術(shù)前術(shù)后開通率，住院期間死亡率、心血管事件發(fā)生率，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.1.4研究類型RCT或CCT，語種限于中英文。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn)①綜述、評(píng)論，同一作者一文多投或發(fā)表相似結(jié)果，只采用一份；②無疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無全文、只有摘要；④病例對(duì)照研究或回顧性分析；⑤動(dòng)物試驗(yàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館、PUBMED、生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，并從綜述及已有文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)中獲取的相關(guān)論文，檢索時(shí)間從1990年～2012年12月。中文檢索詞：“急性心肌梗死”、“急診PCI”、“急診冠脈內(nèi)支架植入術(shù)”、“易化PCI”、“血管成形術(shù)”、“溶栓”、“隨機(jī)對(duì)照”，英文檢索詞：“acute myocardial infarction”、“angioplasty”、“transluminal percutaneous coronary”、“facilitated PCI”、“thrombolysis”、“RCT”。

1.3資料提取由兩位評(píng)價(jià)員獨(dú)立完成，若遇分歧則通過第3位評(píng)價(jià)員介入進(jìn)行討論。提取內(nèi)容包括樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量，抽樣分組的方法和過程，研究對(duì)象的基本資料，研究條件，干預(yù)內(nèi)容，測量指標(biāo)等。在涉及含有多組研究的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)時(shí)，提取與本文相關(guān)的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane手冊(cè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括：①隨機(jī)方法是否正確；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法（對(duì)患者及研究結(jié)果評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法）；④失訪或退出的報(bào)道（包括失訪人數(shù)和原因），是否采用意向性分析；⑤基線的可比性。完全滿足以上4條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)，發(fā)生各種偏倚的可能性最??；有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)未描述則為不清楚或部分滿足，為B級(jí)，發(fā)生偏倚的可能性為中度；有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)不正確或未使用為C級(jí)，發(fā)生各種偏倚的可能性高。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan4.2軟件。計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）及其95%CI，連續(xù)變量用加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95%CI為療效分析統(tǒng)計(jì)量，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)不同研究藥物分亞組進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢出相關(guān)文獻(xiàn)55篇，經(jīng)閱讀摘要及原文后納入16篇[6-21]RCT和1篇CCT[22]，其中易化PCI患者727例，直接PCI患者771例。納入研究的一般情況如表1。

2.2納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)文獻(xiàn)[13]說明了隨機(jī)方法為擲骰子法，除文獻(xiàn)[22]為半隨機(jī)對(duì)照研究，Jadad評(píng)分為0分外，其余納入文獻(xiàn)Jadad評(píng)分在1～2分之間，質(zhì)量較低。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 PCI術(shù)前梗死相關(guān)動(dòng)脈達(dá)TIMI3級(jí)易化PCI組總體達(dá)TIMI3級(jí)血流者明顯高于直接PCI組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=4.31，95%CI：2.88～6.45，P＜0.001，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.63，圖1）。用rt-PA進(jìn)行溶栓的易化PCI組達(dá)TIMI3級(jí)血流者明顯高于直接PCI組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=5.16，95%CI：3.10～8.59，P＜0.001，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.41）；用尿激酶進(jìn)行溶栓的易化PCI組達(dá)TIMI3級(jí)血流者也明顯高于直接PCI組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.25，95%CI：1.68～6.28，P＜0.001，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.80）。

表1 納入研究的基本情況

2.3.2梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI術(shù)前開通率易化PCI組術(shù)前開通率明顯高于直接PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.51，95%CI：2.60～4.73，P＜0.001，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.68，圖2）。用rt-PA進(jìn)行溶栓的易化PCI組術(shù)前開通率明顯高于直接PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.29，95%CI：2.04～5.28，P＜0.001，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.88）；用尿激酶進(jìn)行溶栓的易化PCI組術(shù)前開通率也明顯高于直接PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.66，95%CI：2.48～5.39，P＜0.001，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.40）。

2.3.3梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI術(shù)后開通率以rt-PA和尿激酶兩種藥物進(jìn)行溶栓的易化PCI組術(shù)后開通率與直接PCI組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OR=1.01，95%CI：0.54～1.89，P=0.96，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.68，圖3）。

2.3.4住院死亡率兩組患者住院死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OR=1.14，95%CI：0.50～2.61，P=0.76，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.87，圖4）。

2.3.5住院期間發(fā)生心絞痛、心源性休克、心律失常等心臟事件發(fā)生率兩組患者住院期間發(fā)生心絞痛、心源性休克、心律失常等心臟事件發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OR=1.05，95%CI：0.60～1.84，P=0.87，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.95，圖5）。

圖1 兩組患者梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI術(shù)前TIMI3級(jí)血流比較

圖2 兩組患者梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI術(shù)前開通率比較

圖3 兩組患者梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI術(shù)后開通率比較

圖4 兩組患者住院死亡率比較

圖5 兩組患者心臟事件發(fā)生率比較

2.3.6 PCI術(shù)后無復(fù)流發(fā)生率兩組PCI術(shù)后無復(fù)流發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OR=0.41，95%CI：0.13～1.30，P=0.13，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.19，圖6）。

2.3.7近期和遠(yuǎn)期左室射血分?jǐn)?shù)比較經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)后采用隨機(jī)效應(yīng)模型，兩組患者近期LVEF改善無顯著差異（WMD=4.03，95%CI：-0.34～8.40，P=0.07，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.001）；易化PCI組遠(yuǎn)期LVEF改善要優(yōu)于直接PCI組，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（WMD=4.89，95%CI：0.41～9.37，P=0.03，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.001；合并WMD值=4.89，95%CI：1.49～7.44，P=0.003，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.001，圖7）。

2.4發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)和敏感性分析對(duì)LVEF作漏斗圖，以圖8中間豎線為中心，納入的研究分布較好，小樣本研究結(jié)果大致分布在總體效應(yīng)或大樣本研究周圍，呈倒漏斗形說明納入試驗(yàn)偏倚性較小，或潛在的偏倚對(duì)最終結(jié)論無實(shí)質(zhì)性影響，因此納入的文獻(xiàn)可進(jìn)行Meta分析。

3 討論

3.1納入研究的特征及質(zhì)量本研究納入的17篇文獻(xiàn)中，均提到了“隨機(jī)對(duì)照”，其中16篇未提到實(shí)施隨機(jī)分配的具體方法，只有1篇提到了“擲骰子法”，在隨訪過程中無退出和失訪，保證了數(shù)據(jù)的完整性。對(duì)納入文獻(xiàn)的整體質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane Review’s Handbook5.1版偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其中16篇為C級(jí)，1篇為B級(jí)。提示存在選擇性偏倚和實(shí)施偏倚的可能性。

本文采用Meta分析方法對(duì)17項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了合并分析，避免不合格資料錄入引起的偏性。對(duì)兩組資料的LVEF進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)存在異質(zhì)性，故選用了隨機(jī)效應(yīng)模型，而其他各指標(biāo)的同質(zhì)性較好，均采用了固定效應(yīng)模型。初檢索出相關(guān)文獻(xiàn)55篇，當(dāng)經(jīng)篩選后僅16篇[6-21]RCT和1篇CCT[22]入選，其中易化PCI患者 727例，直接PCI患者771例。1篇為文獻(xiàn)[15]的相同作者發(fā)表的相似結(jié)果，1篇為摘要而非全文，1篇為文獻(xiàn)[9]的中文版本；均未入選本Meta分析中。

圖6 兩組患者PCI術(shù)后無復(fù)流發(fā)生率比較

圖7 兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)比較

3.2本研究對(duì)臨床的指導(dǎo)意義大量RCT研究已證實(shí)，及早開通IRA恢復(fù)前向血流，挽救更多瀕死心肌，恢復(fù)受損的心室功能，維持心電穩(wěn)定，是改善AMI患者生存率和遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。在國外一項(xiàng)研究[23]中，從AMI發(fā)病到接受治療，平均溶栓時(shí)間為3.2 h～3.5 h，評(píng)價(jià)PCI時(shí)間為6.7 h，均超過了理想的推薦時(shí)間。易化PCI的基本思想是利用院前的空白時(shí)間使用溶栓劑藥物進(jìn)行早期再灌注治療，為PCI術(shù)前提供更高的TIMI血流，使PCI手術(shù)的成功率得以提高。本研究表明，PCI術(shù)前進(jìn)行rt-PA或尿激酶靜脈溶栓治療，術(shù)前IRA開通率更高，尤其是達(dá)到TIMI3級(jí)血流，且并不增加住院死亡率和心臟事件的發(fā)生率，兩者均未發(fā)生嚴(yán)重的出血并發(fā)癥，這和國外研究不一致[3]。而易化PCI組患者術(shù)后的左室功能，尤其是遠(yuǎn)期效果心功能改善更加明顯，與國外研究一致[24]，但兩者在術(shù)后冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象方面無差異。

圖8 漏斗圖發(fā)表偏倚

總之，若不能行即刻直接PCI治療，則應(yīng)考慮給予溶栓治療并盡快在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予PCI治療，這可能縮短癥狀發(fā)作到進(jìn)行心肌再灌注治療的時(shí)間間隔，使大量在無介入設(shè)施醫(yī)院就診的AMI患者獲益，改善AMI患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

3.3本研究的局限性及未來臨床研究的方向值得注意的是，根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)得知納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低，納入文獻(xiàn)量較少且大多數(shù)為小樣本量研究，大多數(shù)未提及隨機(jī)方法和分配隱藏方案，并且存在一定的偏倚。因此，只有通過開展更大規(guī)模設(shè)計(jì)嚴(yán)密的臨床研究才能得到更加可信的循證依據(jù)，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

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