董霞 孫巍 劉鵬 孫靜巍 李也

高頻超聲與X線檢查在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷中的對照分析

董霞 孫巍 劉鵬 孫靜巍 李也

目的比較高頻超聲和X線檢查在診斷早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的作用。方法30例早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者受累的指關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)進(jìn)行高頻超聲和X線檢查。結(jié)果膝關(guān)節(jié)超聲檢查出滑膜增厚和骨破壞的陽性率為77.5%和50%，X線檢查出病變陽性率為20%。指關(guān)節(jié)超聲檢查滑膜增厚和骨破壞的陽性率為72.9%和44.3%, X線檢查出病變陽性率為16.7%。兩種檢查方法之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論高頻超聲檢查能發(fā)現(xiàn)早期類風(fēng)濕滑膜增生和骨破壞等病變，為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷提供了一種簡便易行，安全有效的方法。

高頻超聲；早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；放射攝影術(shù)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。本病是慢性、進(jìn)行性、侵蝕性疾病，是造成青壯年喪失勞動(dòng)力和致殘的主要疾病之一，因此早期診斷、早期治療是預(yù)防關(guān)節(jié)畸形的主要手段?？墒歉鶕?jù)目前臨床沿用的美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)，符合診斷的患者大多不是早期患者，其中X線改變至少是骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙變窄，而且X線改變明顯延后于臨床癥狀。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)展，利用高頻超生可清楚分辨關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織結(jié)構(gòu)病變。因此本文比較X線與高頻超生在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期受累關(guān)節(jié)病變的檢出率，從而評(píng)估高頻超生在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對象 2011年3月至10月于我院就診的早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者30例。其中女性25例，男性5例，年齡25歲至65歲，平均年齡42歲。病程2個(gè)月至1年，均符合ACR/EULAR2010年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷標(biāo)準(zhǔn)。以膝關(guān)節(jié)、近指關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)作為評(píng)價(jià)對象，其中30例患者中膝關(guān)節(jié)受累22例，共累及關(guān)節(jié)40個(gè)，掌指和近指關(guān)節(jié)受累患者28例，共累及關(guān)節(jié)210個(gè)。

1.2檢查方法 采用美國GE公司彩色超聲診斷儀LOGZQ9，10-12 hMz的線陣探頭，所有檢查由同一位醫(yī)師完成。關(guān)節(jié)超聲檢查結(jié)束后進(jìn)行X線檢查，亦由同一位醫(yī)師完成檢查報(bào)告。

超聲檢查的內(nèi)容包括滑膜增厚的判定，根據(jù)Walther等[1]標(biāo)準(zhǔn)將滑膜厚度分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)，滑膜無增生，厚度<2 mm；Ⅱ級(jí)，滑膜輕度增生，厚度2～5 mm；Ⅲ級(jí)，滑膜中度增生，厚度5～9 mm；IV級(jí)，滑膜高度增生，厚度>9 mm。以血流信號(hào)Ⅰ級(jí)以上為過度增生，血流分級(jí)參照Alder等[2]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。超聲檢查的內(nèi)容還包括對受累關(guān)節(jié)骨破壞的檢查，其定義是在兩個(gè)可見的垂直面上所見到的關(guān)節(jié)內(nèi)不連續(xù)的骨面。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)，僅有骨質(zhì)疏松，沒有侵蝕；Ⅱ級(jí)，骨質(zhì)疏松，輕度軟骨及軟骨下骨侵蝕；Ⅲ級(jí)，骨質(zhì)疏松加軟骨及骨侵蝕；IV級(jí)，Ⅲ級(jí)表現(xiàn)加關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

2 結(jié)果

30例早期類風(fēng)濕患者中共有22例40個(gè)膝關(guān)節(jié)受累及，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，我們分別給這22例患者給予雙膝關(guān)節(jié)高頻超聲和雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查。其中31個(gè)關(guān)節(jié)在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)滑膜血流量增加，滑膜增厚，其中大多數(shù)為Ⅰ級(jí)到Ⅱ級(jí)改變，陽性率為77.5%。20個(gè)膝關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)軟骨或骨的連續(xù)性破壞,陽性率為50%。在隨后的X線檢查中有8個(gè)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和小的囊性變，陽性率為20%。30例患者有28例出現(xiàn)近指關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、晨僵，共累及關(guān)節(jié)210個(gè)，我們給這28例患者雙手近指關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)高頻超聲檢查和雙手X線檢查。其中高頻超聲檢查發(fā)現(xiàn)滑膜增厚153例，其中大多數(shù)為Ⅰ級(jí)到Ⅱ級(jí)改變，陽性率為72.9%，發(fā)現(xiàn)骨或軟骨損傷91例，陽性率為44.3%，而X線檢出Ⅰ級(jí)到Ⅱ級(jí)改變共35例，陽性率為16.7%，見表1。

表1 高頻超聲和X 線檢查關(guān)節(jié)病變的陽性率(例，%)

高頻超聲檢查出關(guān)節(jié)的病變率包括滑膜增厚和骨及軟骨的破壞與X線檢查發(fā)現(xiàn)的病變率之間存在明顯的差異,兩種檢查的數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理改變是滑膜炎，表現(xiàn)為滑膜水腫、增厚和增生?；ぴ錾笮纬稍S多絨毛樣突起，絨毛又稱血管翳，有很強(qiáng)的破壞性,逐漸侵入軟骨和骨組織,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,滑膜血管異常增殖也是RA的重要病理特征之一。在臨床工作中我們給關(guān)節(jié)炎的患者做常規(guī)的X 線檢查，因?yàn)閄線不能顯示軟組織病變，所以不能有效體現(xiàn)滑膜病變，所以當(dāng)X線出現(xiàn)改變時(shí)，往往已不是早期病變。然而早期診斷，早期應(yīng)用免疫抑制劑和生物制劑能有效控制關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生率，隨著高頻超生技術(shù)的發(fā)展和其在軟組織診斷中的優(yōu)勢，其在關(guān)節(jié)領(lǐng)域中的應(yīng)用越來越廣泛。

跟X線相比，高頻超聲在關(guān)節(jié)滑膜、血管翳甚至是骨和軟骨的檢查中存在明顯的優(yōu)勢，尤其是在關(guān)節(jié)炎的早期，超聲檢查的敏感性更高。因?yàn)楦哳l彩色多普勒超聲具有極高的軟組織分辨率，可顯示早期RA 患者滑膜的增厚、不光滑和滑膜血管的異常增殖，即滑膜血管的低速血流信號(hào)。[3]本試驗(yàn)超聲檢查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)滑膜增厚的陽性率分別為77.5%和72.9%，而X線基本觀察不到滑膜的改變。有研究認(rèn)為[4]超聲對骨皮質(zhì)病變的診斷較X線平片更為敏感，可檢出普通X線未能顯示的病變，在本試驗(yàn)中，膝關(guān)節(jié)超聲檢出骨破壞的陽性率為50%而X線僅有20%，在指關(guān)節(jié)中超聲檢出的骨破壞陽性率為44.3%而在X線中僅達(dá)16.7%存在明顯的差異。超聲主要顯示了關(guān)節(jié)面粗糙不整，骨皮質(zhì)不連續(xù)、中斷。支持了既往研究的結(jié)果。另外，高頻超聲在關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)及周圍軟組織腫脹以及類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的檢查上也明顯優(yōu)于X線檢查。[5]

本研究選擇的是近指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)作為研究對象，指關(guān)節(jié)通常是RA最常、最早受累及的關(guān)節(jié)，同時(shí)也作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此能夠早期檢查到病變的存在對及時(shí)地治療，預(yù)后的干預(yù)都有很大幫助。膝關(guān)節(jié)也是我們在臨床工作中最常見的受累關(guān)節(jié)，常常需要和其他關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別。試驗(yàn)結(jié)果表明，在RA早期，高頻超聲發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)病變的陽性率明顯高于X線檢查，而其對軟組織尤其是滑膜病變的觀察和對血流信號(hào)的檢出，更適合于判斷RA病變中滑膜的增生和血流動(dòng)力學(xué)變化的動(dòng)態(tài)觀察。因此超聲檢查在RA早期診斷和判斷疾病活動(dòng)性方面有著很好的應(yīng)用前景。

[1] Walther M, Harms H, Krenn V, et al. Correlation of power dopper sonoraphy with vasculatity of synovival tissue of knee joint in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum,2001,44:331-338.

[2] Alder DD, Carson PL, Rubin JM, et al. Doppler ultersounder color flow imaging in the study of brest cancer preliminary finding. Ultrasound Med Biol,1990,16:553-559.

[3] Tehranzadeh J, Ashikyan O, Dascalos J. Advanced imaging of early rheumatoid arthritis. Radiol Clin North Am,2004,42(1):89-107.

[4] Stewart NR, McQueen FM, Crabbe JP. Magnetic resonacce imaging of the in wrist in early rheumatoid arthritis:a pictorial essay. Australas Radiol,2001,45(3):268-273.

[5] Wiell C, Szkudlarek M, Hasselquist M, et al. Ultrasonography magnetic resonance imaging radiography，and clinical assessment of inflammatory and destructive changes in fingers and toes of patients with psoriatic arthritis. Arthritis Res Ther, 2007,9(6):R119.

ObjectiveTo compare high frequency ultrasonography(US)with radiographs in the diagnosis of early rheumatoid arthritis(RA).MethodsX-ray plain film and US exams of the finger and knee were performed in 30 patients with early RA.ResultsThe positive rate of synovial thickening and bone erosions with US examination were 77.5% and 50% on knee joint， while the positive rate of X-ray plain film was 20%.the positive rate of synovial thickening and bone ersions with US examination were 72.9% and 44.3% on finger joint,while the positive rate of X-ray plain film was16.7%(P<0.05).ConclusionUS is an easy，safe and effective method for diagnosing the damage of joint and the thickness of synovial membrane of early rheumatoid arthritis.

High frequency ultrasonography; Early rheumatoid arthritis; Radiography

150036 黑龍江省醫(yī)院血液風(fēng)濕科