周長(zhǎng)勇 李潔

碎裂QRS波與病理性Q波診斷陳舊性心肌梗死的對(duì)比性研究

周長(zhǎng)勇 李潔

目的研究心電圖無(wú)創(chuàng)新指標(biāo)：碎裂QRS波(fQRS)診斷陳舊性心肌梗死的價(jià)值。方法選擇陳舊性心肌梗死患者287例，按碎裂QRS波、病理性Q波、碎裂QRS波和(或)病理性Q波進(jìn)行分組。分析碎裂QRS波群與陳舊性心肌梗死的關(guān)系及其診斷價(jià)值。結(jié)果碎裂QRS波群在陳舊性心肌梗死中的發(fā)生率、敏感性均高于病理性Q波。結(jié)論新的無(wú)創(chuàng)心電圖指標(biāo)碎裂QRS波群對(duì)陳舊性心肌梗死的診斷具有重要價(jià)值，對(duì)臨床有重要的指導(dǎo)意義。

碎裂QRS波群；陳舊性心肌梗死；病理性Q波

常規(guī)心電圖診斷陳舊性心肌梗死多依靠在相關(guān)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波。由于病理性Q波有隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而消退的可能，且隨著近年來(lái)臨床新技術(shù)的開(kāi)展應(yīng)用，使得患者出現(xiàn)非Q波型心肌梗死可能性加大，單純依賴病理性Q波診斷陳舊性心肌梗死變得更加困難。Das等[1]于2006年首次提出無(wú)創(chuàng)心電圖新概念-碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)，被認(rèn)為是心電圖領(lǐng)域又一等位性Q波，并且測(cè)量簡(jiǎn)單、容易獲得、容易看懂且費(fèi)用低廉而成為目前研究的熱點(diǎn)，受到廣泛重視。本文旨在對(duì)fQRS波與陳舊性心肌梗死的相關(guān)性進(jìn)行分析研究，探討其對(duì)陳舊性心肌梗死診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2007年1月至2011年1月行心肌酶譜、心臟彩超和冠脈造影確診為陳舊性心肌梗死并心電圖資料完整的住院患者，排除心肌病、電解質(zhì)紊亂、藥物影響。使用日本光電生產(chǎn)的ECG-9130 P型12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)，選取無(wú)干擾、質(zhì)量完好的心電圖進(jìn)行觀測(cè)分析，將心電圖中束支阻滯、預(yù)激綜合征、心室起搏者剔除，獲得符合條件患者287例，男206例，女81例，年齡48～92(68.5±9.2)歲。其中有fQRS 波150例，病理性Q波95例， fQRS 和(或)病理性Q波組184例。根據(jù)心肌梗死累及的導(dǎo)聯(lián)287例患者中前壁(V1-V5)心肌梗死103例、側(cè)壁(Ⅰ、aVL、V6)心肌梗死47例、下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF)心肌梗死151例，前壁合并下壁10例，前壁合并側(cè)壁4例，下壁合并后壁2例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1碎裂QRS波的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]①Q(mào)RS波呈三相波或多相波，典型者呈RSR’型；多相波常由R波或S波的多個(gè)頓挫或切跡形成，S波切跡多數(shù)發(fā)生在S波底部。②伴或不伴有Q波，Q波可能存在單個(gè)或多個(gè)切跡或頓挫，可形成QR或Qr型QRS波。③QRS波時(shí)限多數(shù)<120 ms。④三相或多相fQRS波常出現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的2個(gè)或2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)。⑤除外完全性或不完全性束支阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。⑥同一患者同次心電圖的不同導(dǎo)聯(lián)，fQRS波可表現(xiàn)為不同形態(tài)。

1.2.2病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn) Q波寬鈍，時(shí)限≥0.04 s，Q波深度>同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，并且在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPPS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在287例陳舊性心肌梗死患者中，遺存病理性Q波患者95例(33.1%)，遺存fQRS波150例(52.3%)，有fQRS 和(或)病理性Q波患者184例(64.1%)。前壁心肌梗死103例(35.8%)，下壁心肌梗死151例(52.6%)，側(cè)壁心肌梗死47例(16.4%)。結(jié)果顯示：碎裂QRS波的發(fā)生率明顯的高于另一心電圖指標(biāo)病理性Q波。下壁心肌梗死高于前壁和側(cè)壁心肌梗死。兩種心電圖對(duì)陳舊性心肌梗死的診斷價(jià)值分析發(fā)現(xiàn)，碎裂QRS波和(或)病理性Q波組敏感性高于碎裂QRS波組、病理性Q波組，差異明顯。特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值三組均較高。陰性預(yù)測(cè)值三組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩種心電圖對(duì)陳舊性心肌梗死的診斷價(jià)值(%)

注：﹡P<0.01△P<0.05

3 討論

一直以來(lái)，尋找病理性Q波是心電圖診斷陳舊性心肌梗死最重要的方法。但部分心肌梗死的Q波或QS波在發(fā)病后可以減小或完全消失，究其原因:①心梗瘢痕收縮使Q波時(shí)間、振幅變小或消失。②在非透壁性心肌梗死中，外周存活的心肌組織代償性肥厚，使梗死區(qū)Q波時(shí)間、振幅變小。③對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)部位發(fā)生了新的心肌梗死，梗塞向量相互抵消，原有的Q波時(shí)間、振幅變小或消失。④由于近年冠心病急性冠脈綜合征的治療倍受重視，溶栓技術(shù)、冠脈介入治療和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的開(kāi)展應(yīng)用，使臨床病程及預(yù)后都得到明顯改善，心肌梗死中病理性Q波的發(fā)生率明顯下降，從原來(lái)66.6%下降到37.5%，Q波型心肌梗死患者Q波的消失率明顯上升，心肌梗死后病理性Q波的消失率已從原來(lái)的6%上升到25%～63%，這就造成近2/3陳舊性心肌梗死患者的心電圖無(wú)法尋找病理性Q波而難于明確診斷[3，6]。

fQRS是新近出現(xiàn)一項(xiàng)重要的無(wú)創(chuàng)心電圖指標(biāo)，被認(rèn)為是心電圖領(lǐng)域的又一等位Q波，并與胚胎性r波的發(fā)生機(jī)制和臨床意義相仿。碎裂QRS波群的發(fā)生機(jī)制目前主要有以下幾種學(xué)說(shuō):①局部心肌瘢痕理論。②多灶性梗死。③梗死區(qū)內(nèi)阻滯。④梗死區(qū)周?chē)铚?。⑤心肌?xì)胞間阻抗的變化等。Flowers等[5]認(rèn)為碎裂QRS波群是心肌瘢痕或心肌缺血導(dǎo)致心室肌不均勻激活所致。研究表明心肌梗死區(qū)內(nèi)存活心肌呈島樣分布，被纖維組織包裹，除極時(shí)發(fā)生延遲和緩慢，從而使心室肌非同源性除極，心室電活動(dòng)不同步，使整個(gè)心室除極向量受到影響，進(jìn)而引起QRS波終末傳導(dǎo)的延緩或碎裂除極波，在病理性Q波或QS波中形成電壓較低、短時(shí)間的正向波，即S波出現(xiàn)切跡或頓挫，形成形態(tài)不規(guī)則的碎裂QRS波群[6]。陳舊性心肌梗死患者由于存在心肌瘢痕或心肌缺血導(dǎo)致除極延緩，易出現(xiàn)fQRS[7]。還有研究證實(shí)，fQRS對(duì)心肌梗死的全因死亡和心臟事件的發(fā)生有較高的預(yù)警價(jià)值，用于心臟性猝死危險(xiǎn)分層陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較高[8-9]。

通過(guò)對(duì)比分析，在常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷陳舊性心肌梗死中，fQRS(52.3%)是陳舊性心肌梗死患者常有的心電圖表現(xiàn)，高于病理性Q波(33.1%)，fQRS有明顯的診斷價(jià)值，能夠提高陳舊性心肌梗死的診斷率；比病理性Q波有更高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值，而特異性兩者相反，分別為84.6%和94.2%。當(dāng)將兩者結(jié)合應(yīng)用時(shí)，可獲得更高的敏感性(65.2%)和較高的特異性(86.3%)。Pietrasik等[10]研究表明在有Q波心肌梗死病史的患者中出現(xiàn)fQRS與無(wú)fQRS相比，其再發(fā)生心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)高出2倍多。尋找并結(jié)合fQRS波診斷陳舊性心肌梗死可以彌補(bǔ)病理性Q的局限性，減少誤診，對(duì)治療的選擇、改善患者的預(yù)后、降低心臟事件的發(fā)生率，對(duì)臨床有著重要的指導(dǎo)意義。

[1] Das M K, Khan B, Jacob S, et al. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease.Circulation, 2006,113(21):2495-2501.

[2] Das M K, Suradi H, Maskoun W, et al. Fragmented with QRS on a 12-lead ECG:a sign of myocardial scar and poor prognosis.Circ Arrhythmia Electrophysiol,2008,1:258-268.

[3] 郭繼鴻.碎裂QRS波.臨床心電學(xué)雜志，2008,17(17)：60-68.

[4] Abdulla J, Brendorp B, Torp-Pedersen C. Does the electrocardiographic presence of Q waves influence the survival of patients with acute myocardial infarction.Eur Heart J, 2001,22(12):1008-1014.

[5] Flowers N C, Hhoran L G, Thomas J R, et al.The anatomic basisfor high-frequency components in the electrocardiogram. Circulation, 1969, 39:531-539.

[6] 王建發(fā)，邊昶. 心電學(xué)雜志， 2011， 30(5)：373-374.

[7] REDDY C V.CHER IPARAMBLL K,SAUL B, et al Fragmented left sided QRS in absence of bundle branch block: sign of left ventricular aneurysm.Ann Noninvasive Electrocardiol, 2006, 11(2):132-138.[8] Pietrasik G, Goldenberg I, Zdzienicka J A, et al. Prognostic significance of fragmented QRS complex for predicting the risk of recurrent cardiac events in patients with Q-wave myocardial infarction.Am J Cardiol, 2007, 100(4):583-58.

[9] Das M K， ZIPES D P. Fragmented QRS:A predictor of mortality and sudden cardiac death.Heart Rhythm, 2009, 6: S8-S14.

[10] Pietrasik G, Goldenbery I, Idzienicka J, et al. Prognositc significance of fragmented QRS complex for prdedicting the risk of recurrent cardiac events in patients with Q-wave mrocardial infaretion. Am J cardiol,2007,100(4):583-586.

AComparativeStudyofDiagnosingOldMyocardialInfarctwithFragmentedQRSWaveandPathologicQWave

ZHOUChang-yong,LIJie.

TaishanSanatorium,Shandongprovince,Taishan271000,China

ObjectiveTo study the new index of noninvasive electrocardiogram, i.e., the value of fragmented QRS(fQRS)wave in diagnosing old myocardial infarction.Methods287 patients with old myocardial infarction were chosen and grouped according to fragmented QRS wave, pathologic Q wave, fragmented QRS wave and(or)pathologic Q wave. The relationship between fragmented QRS complex and old myocardial infarction and its diagnostic value are analyzed.ResultsIn diagnosing old myocardial infarction, fragmented QRS complex is higher than that of pathologic Q wave in terms of the incidence rate and sensitivity.ConclusionFragmented QRS wave, the new noninvasive electrocardiogram index, is of great value to diagnose old myocardial infarction, and it is of great instructive significance in clinical practice.

Fragmented QRS complex; Old myocardial infarction; Pathologic Q waves

271000 山東省泰山療養(yǎng)院