馬喜鳳

(甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，蘭州 730020)

病毒性心肌炎(viral myocarditis，VM)是指病毒感染引起的心肌細(xì)胞變性、壞死和間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤及纖維滲出為主要病理變化的一種常見?。?］。近年來，VM的發(fā)病率有逐年增加的趨勢，但由于大多數(shù)病例為輕型或亞臨床型，其確切的發(fā)病率無法統(tǒng)計。許多種病毒都可引起心肌炎，其中以柯薩奇病毒最為常見。本病目前無特效治療方法，多以臥床休息、營養(yǎng)支持及對癥治療為主，中藥在治療病毒性心肌炎方面有很大優(yōu)勢。為了解中西藥結(jié)合在治療病毒性心肌炎方面是否有優(yōu)勢，特做此Meta分析，以為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料檢索 以檢索詞:小兒病毒性心肌炎，中西醫(yī)結(jié)合，隨機等計算機檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(1980年1月 －2012年12月)、中國知網(wǎng)(1980年1月－2012年12月)、維普數(shù)據(jù)庫(1989年1月－2012年12月)和萬方數(shù)字化期刊群(1998年1月－2012年12月)上的中西醫(yī)結(jié)合治療病毒性心肌炎的所有的隨機對照試驗、半隨機對照試驗或自稱是隨機對照試驗文獻(xiàn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型隨機對照試驗(RCT)，無論是否采用盲法或分配隱藏。②研究對象:病毒性心肌炎依據(jù)公認(rèn)、權(quán)威的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③干預(yù)措施:治療組采用的治療手段為中藥+西藥常規(guī)，對照組只用西藥常規(guī)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①療效評定未詳細(xì)公布治療結(jié)果者;②無明確的西醫(yī)或中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;③綜述文獻(xiàn);④動物實驗。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo):臨床總有效率;次要觀察指標(biāo):心肌酶、心電圖改變、心功能。

1.4 質(zhì)量評價 根據(jù) Cochrane協(xié)作網(wǎng)評價標(biāo)準(zhǔn)［2］，分別按分配序列的產(chǎn)生、隱蔽分組、盲法、失訪和意向性分析情況評估每個RCT的質(zhì)量，將每項分為“恰當(dāng)”、“不恰當(dāng)”、“不清楚”3個等級以 A、B、C來進(jìn)行判定。意見不一致時通過和第3位評價者討論決定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 4.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用優(yōu)勢比(OR)，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)，兩者均以95%CI表示。采用χ2檢驗分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。異質(zhì)性檢驗:無臨床異質(zhì)性測量結(jié)果采用固定效應(yīng)模型［3］(P ＞0.1或 I2 ＜50%);若異質(zhì)性明顯，查找原因，去除對研究影響較大的研究后進(jìn)行比較;若未找出臨床和方法學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，并謹(jǐn)慎解釋研究結(jié)果。發(fā)表性偏倚檢測:對潛在發(fā)表偏倚采用“漏斗圖”進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究文獻(xiàn) 最終7篇隨機對照研究被納入本系統(tǒng)評價，共736例患者，其中治療(中西藥結(jié)合)組380例，對照(西藥)組356例。納入研究的特征見表1。

表1 納入研究基本特征

2.2 療效評價 7個試驗［4-10］比較了中西醫(yī)結(jié)合與單用西藥的臨床療效。各研究間具有同質(zhì)性(P=0.97，I2=0%)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，合并OR 值為 5.06 ，95%CI為［2.60，6.58 ］，整體效果檢驗Z=5.99，P＜0.01菱形位于中間線右側(cè)，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。中西藥結(jié)合治療小兒病毒性心肌炎臨床療效優(yōu)于單用西藥組(圖1)。

2.3 敏感性分析 ①從7項研究中剔除其中一項(童其田)，菱形在豎線右側(cè)，Z=5.49，P ＜0.01，合并 OR 為 4.01，95%CI為［2.44，6.59］，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。②改變效應(yīng)模型:將固定效應(yīng)模型改為隨機效應(yīng)模型，菱形在豎線右側(cè)，Z=5.95，P ＜0.01，合并 OR 為4.12，95%CI為［2.50，6.57］，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。由此可知中西醫(yī)結(jié)合治療小兒病毒性心肌炎療效優(yōu)于西藥組的結(jié)論是相對可靠的。

2.4 發(fā)表性偏倚 納入研究的各組文獻(xiàn)均低于10篇，所以無法描繪“漏斗圖”進(jìn)行發(fā)表性偏倚的描述，但不排除納入研究存在發(fā)表性偏倚的可能。

3 討論

本研究結(jié)果提示中西醫(yī)結(jié)合治療病毒性心肌炎優(yōu)于西藥組，兩組對病毒性心肌炎的改善程度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本Meta分析的不足之處和局限性:納入研究質(zhì)量較低是影響本次系統(tǒng)評價結(jié)論的一個最重要原因，多數(shù)研究隨機方法不明確，均未述及隨機分組方案，多數(shù)研究無病例排除標(biāo)準(zhǔn)，所有研究均無病例脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)，僅1項研究采用了單盲法，且無盲法方案介紹其他研究均未采用盲法，所有試驗均未介紹研究者及患者依從性情況所有研究隨訪時間不明確，所有研究均未進(jìn)行樣本數(shù)估算，統(tǒng)計分析均未進(jìn)行可信區(qū)間估計。此外，某些因素(藥物用量、療程、實驗室檢測手段等)存在不完全一致的情況，且這些因素數(shù)據(jù)或不全或難以量化，最終無法定量分析，增加了本次研究出現(xiàn)異質(zhì)性的可能性。由于國外尚無相關(guān)研究，故全部采用國內(nèi)文獻(xiàn)，而國內(nèi)中藥研究整體質(zhì)量有待提高。因此，要進(jìn)一步驗證中西醫(yī)結(jié)合治療病毒性心肌炎的療效及安全性，尚需開展更多設(shè)計科學(xué)、執(zhí)行規(guī)范、多中心、大樣本的高質(zhì)量隨機對照研究以提供證據(jù)。

［1］楊英珍，主編.病毒性心肌炎［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1991:145.

［2］李立明，主編.流行病學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:180-195.

［3］胡良平，主編.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)運用三型理論分析定量與定性資料［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:170-186.

［4］孫元瑩，郭茂松，郭文勤.心樂膠囊治療病毒性心肌炎療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2005，32(11):1147-1148.

［5］高中方，張 毅.中西醫(yī)結(jié)合治療急性病毒性心肌炎38例—附西藥對照組24例［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1999，26(10):464-465.

［6］劉曉健.心炎舒治療小兒病毒性心肌炎的療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(23):2786-2787.

［7］劉 彬，李小光，張永剛.舒心沖劑Ⅱ號對小兒病毒性心肌炎恢復(fù)期(心脾兩虛型)的心肌酶學(xué)及心電圖的影響［J］.中國中醫(yī)藥科技，2008，15(2):141-142.

［8］童其田.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒病毒性心肌炎療效探討［J］.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2008，8(6):37-38.

［9］孫大軍.穩(wěn)心顆粒治療小兒病毒性心肌炎并室性早搏的臨床觀察［J］.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，30(6):523-524.

［10］李慧民.抗病毒聯(lián)合黃芪注射液治療小兒病毒性心肌炎臨床觀察［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(16):3890-3891.