楊 洋，朱德妹，葉信予，郭 燕，吳 湜，吳衛(wèi)紅，胡付品，張嬰元

拉氧頭孢系日本鹽野義制藥株式會(huì)社研制，國(guó)內(nèi)有海南海靈化學(xué)制藥有限公司生產(chǎn)的氧頭孢烯類抗生素，其抗菌作用特點(diǎn)與第三代頭孢菌素相似，故有時(shí)亦被歸入第三代頭孢菌素。為了解該藥對(duì)近期臨床分離細(xì)菌的抗菌活性，采用瓊脂稀釋法測(cè)定拉氧頭孢對(duì)近期臨床分離的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌以及厭氧菌等的抗菌活性，并與其他抗菌藥物比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

材料與方法

一、材料

（一）細(xì)菌來源 收集2010—2011年上海、北京、廣東、浙江等11個(gè)省市部分醫(yī)院的臨床分離菌共612株，涉及16個(gè)菌屬23個(gè)菌種，其中包括腸桿菌科細(xì)菌398株，不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌110株，厭氧菌104株。腸桿菌科細(xì)菌包括大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌各80株，產(chǎn)ESBLs菌株占一半，均經(jīng)過ESBL確證試驗(yàn)驗(yàn)證。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，脆弱擬桿菌ATCC25285。

（二）抗菌藥物 拉氧頭孢、頭孢米諾為海南海靈化學(xué)制藥公司提供的產(chǎn)品；頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢哌酮－舒巴坦、哌拉西林－他唑巴坦、美羅培南、環(huán)丙沙星、慶大霉素、阿米卡星、替卡西林－克拉維酸、左氧氟沙星、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑、米諾環(huán)素、甲硝唑、克林霉素、氯霉素為中國(guó)食品藥品檢定研究院技術(shù)服務(wù)部標(biāo)準(zhǔn)品；亞胺培南為默沙東制藥公司產(chǎn)品。

（三）抗菌藥物紙片 頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢他啶－克拉維酸、頭孢噻肟－克拉維酸等檢測(cè)ESBLs的紙片為美國(guó)BBL公司產(chǎn)品。

（四）培養(yǎng)基和主要的試劑 需氧菌藥敏試驗(yàn)用Mueller－Hinton培養(yǎng)基，厭氧菌藥敏用添加5%（v／v）脫纖維羊血及血紅素（5 mg／L）和維生素K1（1 mg／L）的Brucella培養(yǎng)基。MH培養(yǎng)基和Brucella培養(yǎng)基均為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品，Brucella厭氧菌藥敏培養(yǎng)基添加劑血紅素和維生素K1為Sigma－Aldrich公司產(chǎn)品；脫纖維羊血為上海閔行區(qū)諸翟無菌動(dòng)物血試劑供應(yīng)站產(chǎn)品。PCR擴(kuò)增試劑盒為大連寶生物工程有限公司產(chǎn)品。PCR引物由上海生物工程有限公司合成。

二、方法

（一）最低抑菌濃度（MIC）測(cè)定

1.瓊脂稀釋法：按CLSI 2009年版M07－A8［1］和2007年版M11－A7［2］的推薦方法，采用瓊脂稀釋法測(cè)定拉氧頭孢及相關(guān)抗菌藥物對(duì)臨床分離菌的MIC?？咕幬餃y(cè)試濃度范圍為0.06～128 mg／L，按CLSI推薦的方法配制稀釋，用多點(diǎn)接種儀（A400，DENLEY）接種，腸桿菌科細(xì)菌和不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌接種菌量為104CFU／點(diǎn)，（35±2）℃培養(yǎng)20 h后閱讀結(jié)果，厭氧菌接種菌量為105CFU／點(diǎn)，（36±1）℃厭氧環(huán)境培養(yǎng)48 h后閱讀結(jié)果。

2.藥敏判讀標(biāo)準(zhǔn)：參照CLSI 2012年版M100－S22［3］的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏結(jié)果判讀，其中頭孢哌酮－舒巴坦按Jones等［4］報(bào)道以頭孢哌酮單藥的標(biāo)準(zhǔn)（≤16 mg／L敏感、32 mg／L中介、64 mg／L耐藥）判讀。CLSI無頭孢米諾的相關(guān)判讀標(biāo)準(zhǔn)，亦無拉氧頭孢對(duì)不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌和厭氧菌的判讀標(biāo)準(zhǔn)。采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。

（二）β內(nèi)酰胺酶檢測(cè)

1.ESBL表型確證試驗(yàn)：按CLSI推薦［3］的酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)檢測(cè)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs。如頭孢他啶或頭孢噻肟加克拉維酸后對(duì)受試菌的抑菌圈直徑與不加克拉維酸的單藥抑菌圈直徑相比，差值≥5 mm時(shí)，即判定為產(chǎn)ESBL菌株。

2.質(zhì)粒AmpC檢測(cè)：根據(jù)文獻(xiàn)［5］采用多重PCR檢測(cè)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的AmpC酶。

結(jié)果

一、β內(nèi)酰胺酶的檢測(cè)結(jié)果

受試的160株大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，經(jīng)ESBL確證試驗(yàn)結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌各40株，其中上述菌株中分別又有2株和7株細(xì)菌兼產(chǎn)AmpC酶。非產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌亦各40株，但后者有1株產(chǎn)AmpC酶。見表1。

表1 160株受試大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs和AmpC酶菌株的檢出率［n，（%）］Table 1 Prevalence of ESBLs and／or AmpC－producing strains in160 Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolates［n，（%）］

二、拉氧頭孢對(duì)各種受試菌的MIC

拉氧頭孢對(duì)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、變形桿菌屬、黏質(zhì)沙雷菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、摩氏摩根菌等腸桿菌科細(xì)菌均具有良好的抗菌活性，包括產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在內(nèi)。拉氧頭孢除對(duì)弗勞地枸櫞酸桿菌和腸桿菌屬細(xì)菌的MIC90分別為8 mg／L和4 mg／L外，對(duì)其他受試腸桿菌科細(xì)菌的MIC90為0.125～1 mg／L，見表2。

表2 拉氧頭孢等抗菌藥物對(duì)398株腸桿菌科細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)Table 2 In vitro activities of moxalactam and comparative antibiotics against Enterobacteriaceaisolates（n＝398）

continued table 2

continued table 2

continued table 2

拉氧頭孢對(duì)銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和洋蔥伯克霍爾德菌等不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌的抗菌活性較弱。拉氧頭孢除了對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌的MIC90為8 mg／L外，對(duì)其他受試不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌的MIC90均≥64 mg／L，見表3。

拉氧頭孢對(duì)脆弱擬桿菌和普雷沃菌屬細(xì)菌亦有一定的抗菌活性，MIC50分別為2 mg／L和1 mg／L，MIC90分別為64 mg／L和32 mg／L；但對(duì)其他擬桿菌屬細(xì)菌的抗菌活性差。拉氧頭孢對(duì)梭桿菌屬和消化鏈球菌屬細(xì)菌均有良好的抗菌活性，其MIC50和MIC90分別為0.25～2 mg／L和2～4 mg／L，但對(duì)韋榮球菌屬細(xì)菌的MIC50和MIC90分別為8 mg／L和16 mg／L，見表4。

表3 拉氧頭孢等抗菌藥物對(duì)110株不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌的藥敏試驗(yàn)Table 3 In vitro activities of moxalactam and comparative antimicrobial agents against non－fermentative gram－negative rods（n＝110）

表4 拉氧頭孢等抗菌藥物對(duì)104株厭氧菌的藥敏試驗(yàn)Table 4 In vitro activities of moxalactam and comparative antimicrobial agents against anaerobic bacterium（n＝104）

continued table 4

三、受試藥與其他對(duì)照藥的體外抗菌活性比較

與第三、四代頭孢菌素相比，拉氧頭孢對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的抗菌活性較上述2類頭孢菌素強(qiáng)。0.25 mg／L拉氧頭孢即可分別抑制100%大腸埃希菌和90.0%以上肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌株的生長(zhǎng)，但4 mg／L頭孢他啶僅能分別抑制57.5%大腸埃希菌和32.5%肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs株生長(zhǎng)，頭孢曲松對(duì)之幾無抗菌活性；8 mg／L頭孢吡肟只能抑制50.0%大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中的產(chǎn)ESBLs株。其中對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs株的抗菌活性與受試的2種酶抑制劑復(fù)方抗菌活性相仿，對(duì)不產(chǎn)酶株的抗菌活性優(yōu)于酶抑制劑復(fù)方。0.25 mg／L拉氧頭孢即可抑制所有非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的生長(zhǎng)，抗菌活性優(yōu)于或相仿于頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟。

拉氧頭孢對(duì)腸桿菌屬、奇異變形桿菌、沙雷菌屬、摩根菌屬等其他腸桿菌科細(xì)菌的抗菌活性亦明顯優(yōu)于頭孢他啶、頭孢曲松和頭孢吡肟，4 mg／L或8 mg／L拉氧頭孢即可抑制大多數(shù)受試的其他腸桿菌科細(xì)菌生長(zhǎng)，亦可分別抑制97.9%陰溝腸桿菌和90.0%弗勞地枸櫞酸桿菌生長(zhǎng)。

拉氧頭孢對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌活性較頭孢米諾、頭孢哌酮－舒巴坦和哌拉西林－他唑巴坦為優(yōu)或相仿，但對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌活性較碳青霉烯類抗生素差（亞胺培南對(duì)變形桿菌屬細(xì)菌和摩氏摩根菌除外）。本研究中10株腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南或美羅培南耐藥，其中亞胺培南對(duì)5株普通變形桿菌和1株摩氏摩根菌的MIC為4 mg／L，而美羅培南的MIC≤0.06 mg／L；2株肺炎克雷伯菌和2株腸桿菌屬細(xì)菌對(duì)2種碳青霉烯類抗生素均耐藥，拉氧頭孢對(duì)這些菌株的MIC在0.125～4 mg／L敏感范圍內(nèi)。但拉氧頭孢對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌活性與阿米卡星、環(huán)丙沙星和慶大霉素相仿或略優(yōu)。

拉氧頭孢對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性明顯較碳青霉烯類、氨基糖苷類及氟喹諾酮類抗菌藥物差。8 mg／L拉氧頭孢只能抑制40.0%銅綠假單胞菌生長(zhǎng)，且對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌活性較多數(shù)受試對(duì)照藥為差，但對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌的抗菌活性較替卡西林－克拉維酸為優(yōu)；與左氧氟沙星相仿，較米諾環(huán)素差。拉氧頭孢對(duì)洋蔥伯克霍爾德菌的抗菌活性較頭孢他啶、美羅培南、氟喹諾酮類和米諾環(huán)素差，與替卡西林－克拉維酸相仿。

拉氧頭孢對(duì)脆弱擬桿菌、梭桿菌屬和消化鏈球菌屬細(xì)菌的抗菌活性與頭孢米諾相仿，但對(duì)其他擬桿菌屬細(xì)菌以及普雷沃菌屬、韋榮球菌屬細(xì)菌的抗菌活性較頭孢米諾稍差；拉氧頭孢對(duì)厭氧菌的抗菌活性較亞胺培南差。對(duì)脆弱擬桿菌等擬桿菌屬細(xì)菌的抗菌活性較甲硝唑差，但對(duì)普雷沃菌屬、梭桿菌屬、韋榮球菌屬和消化鏈球菌屬細(xì)菌的抗菌活性與甲硝唑相仿；對(duì)消化鏈球菌屬細(xì)菌的抗菌活性優(yōu)于克林霉素。

討 論

拉氧頭孢是氧頭孢烯類抗生素，為廣譜抗生素，有時(shí)亦被歸入第三代頭孢菌素，由于其7－氨基頭孢烷酸上的硫原子被氧原子替代，其化學(xué)結(jié)構(gòu)和抗菌譜均有別于第三代頭孢菌素，不但對(duì)革蘭陰性菌抗菌活性強(qiáng)，對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，且對(duì)脆弱擬桿菌等厭氧菌亦具有良好的抗菌活性［6－9］。

腸桿菌科細(xì)菌是臨床重要病原菌，中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)最近報(bào)道的結(jié)果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的臨床分離株數(shù)居前2位。產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶是腸桿菌科細(xì)菌對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素最常見的耐藥機(jī)制［10］，如今ESBLs在我國(guó)臨床分離菌株中廣泛流行，大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs菌株超過50.0%，肺炎克雷伯菌中近40.0%［11］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)臨床分離菌所產(chǎn)ESBL以CTX－M型為主，SHV型亦有發(fā)現(xiàn)、TEM型少見［12－13］。治療產(chǎn)ESBLs菌感染的首選藥物為碳青霉烯類抗生素。但隨著碳青霉烯類抗生素的廣泛應(yīng)用，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率逐年升高，給臨床診治帶來嚴(yán)重挑戰(zhàn)。本研究發(fā)現(xiàn)拉氧頭孢對(duì)產(chǎn)ESBLs的菌株仍有良好的抗菌活性，MIC值較低；本品1 mg／L即可抑制大部分產(chǎn)ESBLs菌株的生長(zhǎng)。拉氧頭孢對(duì)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌屬細(xì)菌、摩氏摩根菌等腸桿菌科細(xì)菌，包括產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在內(nèi)的抗菌活性明顯優(yōu)于頭孢他啶、頭孢曲松和頭孢吡肟，其MIC90大多是后3種抗菌藥物的1／8到1／256。這與楊青等［13］報(bào)道的氧頭孢烯類抗生素對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株的體外抗菌活性研究的結(jié)果一致。

Jacoby等［14］報(bào)道腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬和摩根菌屬細(xì)菌常攜帶染色體介導(dǎo)的AmpC酶，其中可能出現(xiàn)去阻遏高產(chǎn)酶菌株。本組資料中有10株產(chǎn)AmpC酶菌株，拉氧頭孢的MIC90為0.125～8 mg／L，其中9株同時(shí)產(chǎn)ESBLs。拉氧頭孢對(duì)2株產(chǎn)ESBLs和AmpC酶的大腸埃希菌的MIC分別為1 mg／L和16 mg／L，對(duì)7株產(chǎn)ESBLs和AmpC酶的肺炎克雷伯菌中6株的MIC為0.25～0.5 mg／L，另1株的MIC為8 mg／L；對(duì)1株單產(chǎn)AmpC酶肺炎克雷伯菌的MIC≤0.06 mg／L。提示拉氧頭孢對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的ESBLs和AmpC酶高度穩(wěn)定。這與陳東科等［15］2003年的研究發(fā)現(xiàn)，拉氧頭孢 對(duì)ESBLs（包 括TEM－3、TEM－5、SHV－2、SHV－4、SHV－5）高度穩(wěn)定，對(duì)產(chǎn)ESBLs＋AmpC酶菌株的耐藥率低的結(jié)果亦相一致。

本組資料顯示，腸桿菌科細(xì)菌中10株碳青霉烯類耐藥菌株，其中2株肺炎克雷伯菌、5株普通變形桿菌以及陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌和摩氏摩根菌各1株。拉氧頭孢對(duì)上述菌株的MIC值（≤8 mg／L）均在敏感范圍內(nèi)。文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)碳青霉烯酶是腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的主要機(jī)制［16］，但其中變形桿菌屬、摩根菌屬細(xì)菌對(duì)亞胺培南的耐藥則有其他尚未明確的耐藥機(jī)制［3］。因此提示拉氧頭孢可能對(duì)耐碳青霉烯類抗生素的腸桿菌科細(xì)菌具有抗菌活性，且與碳青霉烯類抗生素?zé)o交叉耐藥。

本組資料顯示，拉氧頭孢對(duì)脆弱擬桿菌等厭氧菌有一定的抗菌作用，其作用與頭孢米諾相仿或略差，遜于亞胺培南。文獻(xiàn)報(bào)道拉氧頭孢對(duì)脆弱擬桿菌的抗菌活性優(yōu)于其他頭孢菌素，對(duì)其他厭氧菌的抗菌活性則與頭孢噻肟等第三代頭孢菌素相仿［17－18］。

拉氧頭孢具有抗菌譜廣，對(duì)革蘭陰性菌抗菌活性強(qiáng)，對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的多種β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，血藥濃度高且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)以及腦脊液內(nèi)藥物濃度高等特點(diǎn)，日本批準(zhǔn)用于腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、擬桿菌屬中敏感菌株引起的血流感染、細(xì)菌性腦膜炎、肺炎、肺膿腫、肝膿腫、膽道感染、盆腔感染和腎盂腎炎等。但拉氧頭孢對(duì)葡萄球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌抗菌活性差，腸球菌屬細(xì)菌對(duì)拉氧頭孢天然耐藥，在上述細(xì)菌所致感染中不宜采用［19－20］。

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