王曉麗，劉嘉琳，孫景勇，譚若銘，李梅玲，尹建永，瞿洪平

耐甲氧西林金葡菌（MRSA）是導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎（hospital－acquired pneumonia，HAP）的主要革蘭陽性病原菌。近年來MRSA導(dǎo)致的HAP使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療花費(fèi)以及病死率增高［1］。目前，萬古霉素仍是治療MRSA感染最常用且最有效的抗菌藥物之一，但隨著萬古霉素的使用量增加，其對(duì)MRSA的最低抑菌濃度（MIC）在敏感范圍內(nèi)增高，甚至出現(xiàn)萬古霉素中介以及耐藥的金葡菌；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，MIC值增高可能與臨床應(yīng)用萬古霉素治療失敗相關(guān)［1］。van Hal等［2］研究結(jié)果表明，MIC≤2 mg／L是MRSA血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于萬古霉素在肺組織中的濃度較低，不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用更容易造成肺炎治療失敗并篩選出耐藥性增高的優(yōu)勢(shì)菌群，因此其在肺炎治療中的應(yīng)用更值得關(guān)注［3］。

本研究旨在分析MRSA菌株的MIC值與患者臨床預(yù)后的關(guān)系，以及高M(jìn)IC值MRSA菌株感染的可能危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供依據(jù)。

材料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2011年11月至2012年10月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院診斷明確并應(yīng)用萬古霉素治療的MRSA HAP患者作為研究對(duì)象，收集并分析患者的基本情況及住院期間的臨床資料。

入選標(biāo)準(zhǔn)：1.年齡＞18歲。2.診斷參照2005年ATS／IDSA指南［4］：（1）符合HAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院時(shí)不存在也不處于感染潛伏期，入院48 h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎，即符合①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音；④血白細(xì)胞＞10×109／L或＜4×109／L，伴或不伴核左移；⑤肺部影像學(xué)檢查顯示新發(fā)或進(jìn)行性發(fā)展且持續(xù)存在的片狀、斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。（2）符合微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患者下呼吸道標(biāo)本、支氣管肺泡灌洗液、胸腔積液中分離并培養(yǎng)出MRSA菌株。下呼吸道標(biāo)本來自患者清潔口腔后深部咳痰或經(jīng)氣管插管、氣管切開導(dǎo)管內(nèi)吸引所得，所有標(biāo)本均經(jīng)涂片證實(shí)為合格標(biāo)本，即標(biāo)本鏡檢白細(xì)胞數(shù)＞10／低倍鏡和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)＜25／低倍鏡。3.初始治療藥物為萬古霉素，并且治療時(shí)間≥72 h，根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度、臨床治療效果以及體質(zhì)量等因素參照ATS／IDSA指南設(shè)定萬古霉素的給藥劑量、方法及療程。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1.孕婦；2.年齡＞80歲；3.臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）＜6分；4.合并其他對(duì)萬古霉素耐藥的革蘭陽性菌感染；5.肝腎功能衰竭或需要透析治療的患者；6.免疫功能處于明顯抑制狀態(tài)者。

二、方法

（一）臨床資料收集 一般臨床資料：入院診斷、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢測(cè)指標(biāo)、抗菌藥物治療過程及治療結(jié)果等。

（二）臨床病原菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

1.菌株鑒定：采用常規(guī)方法分離細(xì)菌，進(jìn)行血漿凝固酶試驗(yàn)，采用VITEK2系統(tǒng)（法國(guó)生物梅里埃公司）進(jìn)行菌株鑒定。采用紙片擴(kuò)散法（K－B法）測(cè)定菌株對(duì)常用抗菌藥物的敏感性，對(duì)苯唑西林的抑菌圈＜20 mm的金葡菌為MRSA。

2.藥敏試驗(yàn)：采用E試驗(yàn)法（法國(guó)生物梅里埃公司）對(duì)MRSA菌株進(jìn)行萬古霉素MIC值測(cè)定并重復(fù)確認(rèn)，試驗(yàn)結(jié)果參照CLSI 2009年版標(biāo)準(zhǔn)判斷，質(zhì)控菌株為金葡菌ATCC25923。

（三）MIC值定義和預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.MIC值：MIC＞1 mg／L的MRSA菌株被定義為高M(jìn)IC值［5］，根據(jù)E試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果將患者分為低MIC值（MIC≤1 mg／L）和高M(jìn)IC值（MIC＞1 mg／L）。

2.臨床預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)：預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有患者臨床治療效果分析、MRSA細(xì)菌學(xué)療效評(píng)價(jià)、住院時(shí)間、28 d內(nèi)肺炎復(fù)發(fā)和病死率等。其中治療3 d后評(píng)價(jià)萬古霉素的臨床療效，MRSA肺炎復(fù)發(fā)指終止萬古霉素治療后28 d內(nèi)患者再次發(fā)生MRSA肺炎［6－7］。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)描述采用中位數(shù)（四分位距），即M（IQR）表示，兩樣本率的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素的分析采用logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、患者情況及萬古霉素對(duì)MRSA菌株的MIC值分布

82例患者中男58例，女24例。73例（73／82，89.0%）患者M(jìn)RSA菌株分離自痰液，8例（9.8%）為支氣管肺泡灌洗液，1例（1.2%）為胸腔積液。25例（30.5%）患者合并其他細(xì)菌感染，其中15例（18.3%）為鮑曼不動(dòng)桿菌，合并其他細(xì)菌感染的患者均接受充分恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委煛?/p>

本組分離的MRSA菌株萬古霉素MIC為0.5、0.75、1.0、1.5、2.0mg／L的菌株分別為5株（6.1%）、2株（2.4%）、32株（39.0%）、33株（40.2%）和10株（12.2%）。

二、高M(jìn)IC值與低MIC值MRSA HAP患者臨床基本情況及預(yù)后比較

本研究中MRSA HAP患者最常合并的基礎(chǔ)疾病主要有：腦血管意外（29.3%）、糖尿病（28.0%）、肺部疾?。?5.6%）及惡性腫瘤（22.0%）等；其中44例（53.7%）患者接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。不同MIC值菌株感染患者臨床基本情況比較見表1。

本研究中有29例（29／82，35.4%）患者萬古霉素治療3 d后臨床癥狀無明顯改善；22例（22／82，26.8%）患者萬古霉素治療7 d后病原菌未清除；8例（8／82，9.8%）患者M(jìn)RSA肺炎后28 d內(nèi)死亡；10例（10／82，12.2%）患者終止萬古霉素治療后28 d內(nèi)再次發(fā)生MRSA肺炎；12例（12／82，14.6%）患者在萬古霉素治療7 d內(nèi)更換其他抗菌藥物治療，其中10例更換為利奈唑胺，2例更換為替考拉寧。低MIC值與高M(jìn)IC值患者M(jìn)RSA感染后住院時(shí)間、28 d內(nèi)病死率及住院期間病死率間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但與低MIC值患者相比，高M(jìn)IC值患者萬古霉素治療7 d后病原菌未清除率（15.4%和37.2%，P＝0.03），更換其他抗菌藥物替代治療率（5.1%和23.3%，P＝0.02），萬古霉素應(yīng)用3 d后臨床治療無效率（25.6%和44.2%，P＝0.08）和肺炎復(fù)發(fā)率（5.7%和20.5%，P＝0.13）均明顯升高。

表1 高M(jìn)IC值與低MIC值MRSA醫(yī)院獲得性肺炎患者臨床基本情況及預(yù)后比較Table 1 Comparison of baseline clinical characteristics and outcomes between patients with hospital－acquired MRSA pneumonia in terms of high or low vancomycin MIC

continued table 1

三、發(fā)生高M(jìn)IC值MRSA菌株感染的可能危險(xiǎn)因素

進(jìn)一步分析表明，高M(jìn)IC值患者本次感染前90 d內(nèi)MRSA感染病史、萬古霉素使用史明顯高于低MIC值組患者（P均為0.03），見表2。以MIC值為因變量，以ICU內(nèi)感染、患者近期住院史、HAP前90 d內(nèi)MRSA感染史、萬古霉素應(yīng)用史為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，最終得出患者近期MRSA感染史是HAP中高M(jìn)IC值MRSA菌株感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＝0.03，OR＝5.60）。

表2 高M(jìn)IC值MRSA菌株感染發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素Table 2 Risk factors associated with high vancomycin MIC in hospital acquired MRSA pneumonia

討 論

盡管有效的預(yù)防以及合理的抗感染治療可以降低MRSA感染的發(fā)生率和病死率，但是近年來萬古霉素治療失敗的臨床病例仍屢見不鮮。文獻(xiàn)報(bào)道萬古霉素對(duì)MRSA HAP的臨床治療失敗率可高達(dá)40.0%［1］，其中MIC值增高可能是臨床治療失敗的潛在因素之一。

本研究中采用E試驗(yàn)法對(duì)82例HAP患者的MRSA菌株進(jìn)行萬古霉素MIC值測(cè)定，雖然E試驗(yàn)法測(cè)定的MIC值高于肉湯稀釋法，但它仍是目前國(guó)際上普遍認(rèn)可的一種簡(jiǎn)易可行的測(cè)定方法。檢測(cè)結(jié)果顯示，52.4%的患者M(jìn)RSA菌株的MIC＞1 mg／L；在不同MIC值患者基礎(chǔ)狀態(tài)無明顯差異的情況下，高M(jìn)IC值者萬古霉素應(yīng)用3 d后患者臨床治療無效率、應(yīng)用7 d后病原菌未清除率以及肺炎復(fù)發(fā)率均高于低MIC值者，并且容易更換為利奈唑胺等其他抗菌藥物治療。上述結(jié)果可能由多種原因造成。首先，萬古霉素對(duì)高M(jìn)IC值的MRSA菌株清除作用減弱。腹膜炎動(dòng)物感染模型研究發(fā)現(xiàn)，MRSA菌株的MIC值僅輕微升高即可導(dǎo)致糖肽類藥物的殺菌作用明顯減弱，與MIC＜1 mg／L的MRSA菌株相比，MIC值為2 mg／L的MRSA菌株細(xì)菌清除所需要中位時(shí)間明顯延長(zhǎng)［8］。其次，研究發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性萬古霉素中介的金葡菌（hVISA）在高M(jìn)IC值MRSA菌株中的檢出率明顯高于低MIC值，而hVISA與MRSA感染的臨床治療失敗明顯相關(guān)［9］。再則，萬古霉素是時(shí)間依賴性抗菌藥物，藥動(dòng)學(xué)參數(shù)AUC／MIC比值大于400與MRSA感染治療成功明顯相關(guān)。但當(dāng)MIC值為2 mg／L時(shí)，即使萬古霉素的血藥谷濃度維持在15～20 mg／L，AUC／MIC比值也難以達(dá)到400，導(dǎo)致萬古霉素臨床治療失?。?0］。

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，HAP中高M(jìn)IC值MRSA菌株感染可能與萬古霉素治療前90 d內(nèi)有MRSA感染史、萬古霉素使用史等因素相關(guān)，排除相關(guān)影響因素后發(fā)現(xiàn)，萬古霉素治療前90 d內(nèi)有MRSA感染史是HAP中高M(jìn)IC值MRSA菌株感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此在臨床治療中，對(duì)于有上述高危因素的患者在發(fā)生MRSA HAP時(shí)需及時(shí)檢測(cè)萬古霉素對(duì)MRSA菌株的MIC值，當(dāng)MIC＞1 mg／L時(shí)，應(yīng)觀察患者對(duì)萬古霉素的臨床及微生物反應(yīng)來決定是否繼續(xù)使用萬古霉素［11］；如果臨床分離菌株的MIC＞2 mg／L時(shí)，應(yīng)考慮選擇其他覆蓋MRSA的抗菌藥物替代治療［12－13］。

本研究仍存在一些缺陷：樣本選擇可能存在偏倚；納入研究的患者較少，可造成部分統(tǒng)計(jì)結(jié)果無意義；另外，部分患者存在多種細(xì)菌感染可能會(huì)影響臨床治療結(jié)果；再者，雖然根據(jù)指南進(jìn)行合理劑量及療程的萬古霉素治療，但僅有少數(shù)患者進(jìn)行了萬古霉素藥物濃度監(jiān)測(cè)，部分患者可能由于血藥濃度未達(dá)標(biāo)影響治療結(jié)果。因此，仍需排除其他干擾因素并擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)高M(jìn)IC值患者萬古霉素應(yīng)用3 d后臨床治療無效率、萬古霉素應(yīng)用7 d后病原菌未清除率及終止萬古霉素治療后28 d內(nèi)MRSA肺炎復(fù)發(fā)率均高于低MIC值患者；萬古霉素治療前90 d內(nèi)MRSA感染史是HAP中高M(jìn)IC值MRSA菌株感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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