張盛斌，黃 斌，鄭曉璇，張偉林，劉朝暉，趙子文

支氣管擴(kuò)張癥是呼吸系統(tǒng)常見病，由支氣管管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的支氣管異常擴(kuò)張。感染是導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張癥急性加重的重要原因［1］，也是促使病情進(jìn)展和影響預(yù)后的最主要因素。隨著廣譜抗生素的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)病率、病情進(jìn)展及預(yù)后大有改善。但近年來，由于抗菌藥物不合理使用，導(dǎo)致病原菌種類的變遷和耐藥性增加，使抗菌藥物的選擇有很多局限［2］。而在明確感染病原菌之前進(jìn)行有效的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，能縮短病程，減少住院日，降低患者的再入院率［3］。本研究對(duì)2009年1月至2012年10月中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的124例支氣管擴(kuò)張癥急性加重期患者的資料進(jìn)行分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

材料與方法

一、病例選擇

選擇2009年1月至2012年10月入住我院呼吸內(nèi)科的支氣管擴(kuò)張癥急性加重期患者124例，其中男73例，女51例；年齡47～86歲，平均66歲，病程10年以上78例。研究期間住院6次1例，5次1例，4次1例，3次3例，2次13例，1次105例。所有患者經(jīng)高分辨CT檢查均符合支氣管擴(kuò)張癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即臨床表現(xiàn)有慢性咳嗽、咯大量膿痰、反復(fù)咯血，肺部持續(xù)性固定部位的濕啰音；高分辨CT可見支氣管呈“雙軌征、串珠狀、印戒征、蜂窩狀或杵狀”改變。入院時(shí)107例咳嗽加重，63例咯膿痰量增多，伴發(fā)熱（體溫＞38℃），46例伴有咯血，52例表現(xiàn)呼吸困難加重。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高?；颊咴\斷均符合支氣管擴(kuò)張癥急性加重期［4］。

二、方法

（一）標(biāo)本采集 入院后次日患者晨起后刷牙，用生理鹽水反復(fù)漱口后，用力深咳嗽，棄去第1口痰，留第2口痰于無菌器皿中，1 h內(nèi)接種，連送3 d。所有標(biāo)本通過涂片鏡檢篩選，行革蘭染色，低倍鏡觀察，選擇每個(gè)視野中的鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)，多核白細(xì)胞≥25個(gè)的合格痰標(biāo)本。

（二）病原菌培養(yǎng) 將合格痰標(biāo)本同時(shí)接種于血培養(yǎng)平皿、巧克力平皿和麥康凱平皿中，置于37℃環(huán)境培養(yǎng)24～48 h，優(yōu)勢菌進(jìn)行分離純化。操作嚴(yán)格按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行［5］。參照相關(guān)文獻(xiàn)［6］，如1次痰標(biāo)本中菌落計(jì)數(shù)≥107CFU／mL或連續(xù)2次痰培養(yǎng)為同一優(yōu)勢菌（菌落計(jì)數(shù)＞104CFU／mL）可確定為病原菌；如菌落計(jì)數(shù)＜104CFU／mL則為定植菌或口腔污染菌。

（三）菌種鑒定和藥敏試驗(yàn) 將病原菌中的細(xì)菌和真菌用0.45%鹽水分別制成0.5個(gè)麥?zhǔn)蠁挝缓?個(gè)麥?zhǔn)蠁挝坏木鷳乙汉?，采用法國生物梅里埃公司VITEK2全自動(dòng)分析儀進(jìn)行菌種鑒定、藥敏試驗(yàn)和ESBLs檢測。菌種鑒定卡片GN卡片（REF21341：20測試／盒）、GP卡片（REF 21342：20測試／盒）、NH卡 片（REF 21346：20測 試／盒）、YST卡 片（REF21343：20測試／盒）和藥敏卡片GN09（REF 22008：20測試／盒）、GN16（REF 22139：20測試／盒）、GN13（REF22095：20測試／盒）、GP67（REF 22226：20測試／盒）、GP68（REF 22231：20測試／盒）均由法國生物梅里埃公司提供。試驗(yàn)結(jié)果按照美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）的推薦標(biāo)準(zhǔn)解釋［7］。

（四）統(tǒng)計(jì)方法 采用世界衛(wèi)生組織提供的WHONET5.3軟件分析藥敏結(jié)果。

結(jié)果

一、病原菌分布

124例患者中有53例痰培養(yǎng)陽性，占42.7%，共培養(yǎng)出77株病原菌，其中革蘭陰性菌50株，占64.9%，革蘭陽性菌8株，占10.4%，真菌19株，占24.7%。革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌居首位，其次分別是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和陰溝腸桿菌；革蘭陽性菌中主要是金葡菌；真菌以白念珠菌為主。各種病原菌構(gòu)成見表1。

表1 支氣管擴(kuò)張癥急性加重期患者下呼吸道病原菌分布情況Table 1 Pathogens isolated from patients with acute exacerbation of bronchiectasis

二、耐藥情況

多種革蘭陰性菌具有多重耐藥性，而且耐藥率高，尤以大腸埃希菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為甚，見表2；革蘭陽性菌中，5株金葡菌全為耐甲氧西林金葡菌（MRSA），對(duì)青霉素、苯唑西林、紅霉素和克林霉素均耐藥；4株對(duì)環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥；3株對(duì)莫西沙星耐藥，4株對(duì)慶大霉素和四環(huán)素耐藥；未發(fā)現(xiàn)對(duì)利福平、利奈唑胺、萬古霉素和替加環(huán)素耐藥菌株。

表2 支氣管擴(kuò)張癥急性加重期患者分離的主要革蘭陰性菌的耐藥性（株）Table 2 Antibiotic resistance of the predominant gram－negative strains isolated from patients with acute exacerbation of bronchiectasis（n）

討 論

支氣管擴(kuò)張癥是多種病因引起支氣管及其分支的不可逆性異常擴(kuò)張，是呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。感染是導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張癥急性加重的重要因素，難以控制的感染是導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張癥患者病情進(jìn)行性加重和死亡的主要原因［8］。因此，控制感染是治療支氣管擴(kuò)張癥的首要原則［9］。了解導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張癥患者病原菌菌群分布及耐藥情況對(duì)指導(dǎo)臨床抗感染治療有重要意義。

全球4個(gè)支氣管擴(kuò)張癥臨床研究中心分離出穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者最常見的病原菌依次是：流感嗜血桿菌（占29%～42%）、銅綠假單胞菌（占13%～31%）、肺炎鏈球菌（占6%～13%）［10］。國內(nèi)各地區(qū)支氣管擴(kuò)張癥流行病學(xué)調(diào)查顯示，細(xì)菌病原體以革蘭陰性菌特別是銅綠假單胞菌最常見［3，11－13］。本研究中支氣管擴(kuò)張癥急性加重期患者下呼吸道病原菌主要為革蘭陰性菌，占總病原菌的64.9%，居首位的是銅綠假單胞菌，與國內(nèi)其他地區(qū)報(bào)道一致，其次是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和陰溝腸桿菌，但未發(fā)現(xiàn)流感嗜血桿菌，這可能與本組患者病程長，多次住院及反復(fù)使用多種抗菌藥物有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，流感嗜血桿菌多存在于早期支氣管擴(kuò)張癥患者中［10］。另外，值得注意的是所檢出的4株大腸埃希菌均產(chǎn)ESBLs。銅綠假單胞菌感染所占比率明顯高于其他革蘭陰性菌，原因可能有：①銅綠假單胞菌廣泛存在于病房及環(huán)境中，本身具有鞭毛和黏多糖，使其對(duì)呼吸道黏膜上皮黏附性較強(qiáng)，而支氣管擴(kuò)張癥患者氣道黏液纖毛清除功能降低；②長期反復(fù)住院，肺功能較差，病情重，機(jī)體抵抗力低下；③長期使用多種抗菌藥物，機(jī)械通氣。值得警惕的是真菌占第2位，占總病原菌的24.7%，這可能與本組患者高齡、病程長、反復(fù)使用多種抗菌藥物等有關(guān)。革蘭陽性菌居第3位，占總病原菌的10.4%，以金葡菌為主，而且均為MRSA菌。

本研究結(jié)果顯示，革蘭陰性菌中多種細(xì)菌具有多重耐藥性，而且耐藥率高，尤以大腸埃希菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為甚，其中鮑曼不動(dòng)桿菌除阿米卡星外，對(duì)絕大多數(shù)抗菌藥物耐藥；大腸埃希菌除碳青霉烯類抗生素外，對(duì)頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、單環(huán)β內(nèi)酰胺類、含酶抑制劑復(fù)方制劑等抗菌藥物基本耐藥；銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）、部分第三代頭孢菌素（頭孢他啶）、第四代頭孢菌素（頭孢吡肟）、單環(huán)β內(nèi)酰胺類（氨曲南）、部分含酶抑制劑復(fù)方制劑（哌拉西林－他唑巴坦）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星）等抗菌藥物較敏感。雖然革蘭陽性菌所占比例不高，但5株金葡菌均為MRSA，其對(duì)青霉素、苯唑西林、喹諾酮類、氨基糖苷類、紅霉素、克林霉素和四環(huán)素等抗菌藥物具有極高的耐藥性。由此可見，支氣管擴(kuò)張癥急性加重期患者下呼吸道病原菌的耐藥情況較為嚴(yán)重，治療困難。文獻(xiàn)報(bào)道，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的重要原因除了產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶、ESBLs或外膜通透性改變等外，可能還與以下因素有關(guān)：①濫用第三、四代頭孢菌素及喹諾酮類藥物，誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥；②患者病程長，長期、反復(fù)、多次住院并使用廣譜、高效抗生素等導(dǎo)致耐藥株增加［14－15］。目前提倡以回復(fù)突變?yōu)槔碚撘罁?jù)的循環(huán)使用抗菌藥物的方法，根據(jù)細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)和發(fā)展趨勢，有計(jì)劃地將抗菌藥物分批、分期地交替使用［16］，對(duì)防治細(xì)菌耐藥性可能是一項(xiàng)具有重要意義的措施；同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

綜上所述，本組支氣管擴(kuò)張癥急性加重期患者下呼吸道病原菌主要為革蘭陰性菌，以銅綠假單胞菌居首位；多種革蘭陰性菌具有多重耐藥性，而且耐藥率高。臨床上對(duì)于支氣管擴(kuò)張癥急性加重期未獲取病原學(xué)資料時(shí)，治療應(yīng)選擇針對(duì)革蘭陰性菌有抗菌活性的抗菌藥物，尤其是選用對(duì)銅綠假單胞菌有效的藥物，同時(shí)應(yīng)警惕耐藥的金葡菌及真菌感染。

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