劉維群 韓曉紅 杭州師范大學附屬醫(yī)院營養(yǎng)科 杭州310015

何澤生 文 鳴 廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院

老年胃癌患者術前多存在不同程度的營養(yǎng)不良，手術所引起的創(chuàng)傷和生理性改變以及手術應激所導致的全身炎癥反應，可進一步加重患者的營養(yǎng)耗竭，導致術后疲憊狀態(tài)的出現(xiàn)及免疫功能的抑制。營養(yǎng)支持是老年胃癌患者術后不可或缺的治療手段。但不恰當?shù)臓I養(yǎng)支持也可加重應激反應，影響患者術后康復及預后。本研究通過隨機對照試驗方法探討低氮低熱量腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年胃癌患者術后營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響，報道如下。

1 臨床資料

選擇2010年1月—2011年12月廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院胃腸外科住院治療的老年胃癌患者87例，其中男55例，女32例；平均年齡（74.5±6.8）歲。均符合下條件：①年齡＞65歲；②術前經(jīng)胃鏡活檢確診為胃癌，術前檢查無其他器官轉移；③既往無糖尿病、甲亢等代謝性疾病；無合并心、肝、腎功能不全；④術前未行放療、化療；⑤術前1個月內(nèi)未使用糖皮質激素及其他免疫抑制劑；⑥術中出血量＜400mL，未輸血。87例按住院先后排序，根據(jù)隨機數(shù)字表隨機分為：低氮低熱量腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療組（hyponitrogenic and hypocaloric parenteral nutrition combined with enteral nutrition group，HHPN+EN）43例和全胃腸外營養(yǎng)組（totel parenteral nutrition group，TPN）44例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（） 例

表1 兩組一般資料比較（） 例

2 方 法

2.1 營養(yǎng)支持方法 兩組患者術后第2天即開始靜脈營養(yǎng)支持。3L 袋靜脈營養(yǎng)液均由營養(yǎng)科醫(yī)師會診，開具處方，由本院靜脈營養(yǎng)配制中心配制，經(jīng)中心靜脈置管輸注。成分包括復方氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖、脂溶性及水溶性維生素、多種微量元素、電解質等。HHPN+EN 組：靜脈營養(yǎng)液熱量為20kcal/（kg·d），其中非蛋白熱量為16～20kcal/（kg·d），氮量為0.09～0.11g/（kg·d）。術后第2天腸內(nèi)營養(yǎng)支持。根據(jù)患者耐受情況，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度、滴速和輸注量。TPN 組：靜脈營養(yǎng)液熱量為30～35kcal/（kg·d），其中非蛋白熱量為28～32kcal/（kg·d），氮量為0.19～0.21g/（kg·d）。

2.2 觀察指標 ①一般指標：血糖、血常規(guī)、肝腎功能等；②應激指標：所有研究對象均于術前1天及術后第7天抽血測定血清C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）；③營養(yǎng)指標：所有研究對象均于術前1天及術后第7天抽血測定血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）濃度；④免疫指標：于術前1天及術后第7天抽血測定血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM；T 細胞亞群；⑤術后疲勞評分：采用Christensen's 評分標準［1］，分別于術后第1、7天進行疲勞評分。Christensen's 評分標準：1～2 分為健康，即劇烈活動才引起疲勞，睡眠時間正常；3～5 分為輕度疲勞感，即體力活動時易有疲勞感，睡眠時間無明顯增多；6～8分為困乏感，睡眠時間明顯增多，全身乏力較明顯；9～10分為重度疲倦，不能進行任何日常活動。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0 軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組手術前、術后7天血清CRP 及ALB、PA 濃度比較 術前HHPN+EN 組血清CRP、ALB、PA 與TPN 組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后第7天，HPN+EN 組血清CRP 與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），TPN 組血清CRP 較術前顯著升高（P＜0.05），術后TPN 組CRP 顯著高于HHPN+EN 組（P＜0.05）。兩組手術后血清ALB水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后兩組血清PA 水平均較術前顯著升高（P＜0.01），但HHPN+EN 組升高更為明顯，與TPN 組術后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

3.2 兩組手術前后血清免疫球蛋白水平比較 術前HHPN+EN 組血清IgA、IgG、IgM 與TPN 組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后第7天，HHPN+EN 組血清IgA、IgM 較術前顯著升高（P＜0.01）。兩組術后比較，HHPN+EN組血清IgA、IgM亦顯著高于TPN組（P＜0.01）。兩組手術前后血清IgG 濃度比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組手術前后血清CRP及ALB、PA濃度比較（）

表2 兩組手術前后血清CRP及ALB、PA濃度比較（）

注：與術前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與TPN組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

表3 兩組手術前后血清免疫球蛋白水平比較（）g/L

表3 兩組手術前后血清免疫球蛋白水平比較（）g/L

注：與術前比較，**P＜0.01；與TPN組比較，△△P＜0.01

3.3 兩組手術前后血清T 細胞亞群比較 術后第7天，兩組血清CD3＋、CD4＋/CD8＋均較術前顯著升高（P＜0.01），CD8＋較術前顯著降低（P＜0.05）；HHPN+EN 組血清CD4＋較術前顯著升高（P＜0.05）。兩組術后比較，HHPN+EN組血清CD3＋、CD4＋/CD8＋顯著高于TPN組（P＜0.05，P＜0.01），而CD8＋則顯著低于TPN組（P＜0.05）。兩組術后CD4＋比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組手術前后血清T細胞亞群比較（）%

表4 兩組手術前后血清T細胞亞群比較（）%

注：與術前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與TPN組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

3.4 兩組術后疲勞評分比較 術后第7天，兩組疲勞評分均較術后第1天顯著降低（P＜0.05）。與TPN組比較，HHPN+EN組術后第7天疲勞評分降低更為明顯（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術后疲勞評分（） 分

表5 兩組術后疲勞評分（） 分

注：與術后第1天比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與TPN組比較，△P＜0.05

4 討論

胃癌發(fā)病率占消化系統(tǒng)腫瘤首位，手術是目前主要的治療方法。老年胃癌患者術前常存在不同程度的營養(yǎng)不良、免疫功能受損，部分患者合并有心、肺或代謝方面的基礎疾病。手術應激可進一步加重患者的免疫功能障礙。營養(yǎng)支持是老年胃癌患者術后不可缺少的治療手段。合理的營養(yǎng)支持可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，改善機體免疫功能，促進術后康復并減少術后病死率。但不恰當?shù)臓I養(yǎng)支持也可加重應激反應，影響患者術后康復及預后。腸內(nèi)營養(yǎng)可促進腸蠕動及胃腸激素的分泌，維護腸黏膜細胞結構和功能的完整性，改善腸黏膜屏障功能，防止腸道細菌移位，減少腸源性感染的發(fā)生，降低應激反應［2-3］。但老年胃癌患者術后早期對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性較差，易引起腹痛、腹脹、腹瀉等，可誘發(fā)術后并發(fā)癥的發(fā)生，從而限制了術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應用。標準的全胃腸外營養(yǎng)可保證患者術后充足的熱量、營養(yǎng)供應。但老年患者機體各器官功能趨于衰退，對大量輸液的自我調(diào)節(jié)能力減弱。此外，TPN 有可能加重機體的應激反應，導致血糖升高，肝功能不良、術后感染增加等［4］。因此，老年胃癌患者術后選擇恰當?shù)臓I養(yǎng)支持方式非常重要。

近年研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)標準量的腸外營養(yǎng)支持比較，低氮低熱量腸外營養(yǎng)支持能有效補充熱量及減少負氮平衡，而且可減少代謝并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者免疫功能損害，減少患者術后感染并發(fā)癥。Mc-Cowen 等［5］研究發(fā)現(xiàn)低氮低熱量靜脈營養(yǎng)能減少術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生。詹文華等［6］對120例胃腸腫瘤術后患者進行隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)低氮、低熱量的腸外營養(yǎng)組患者血糖升高率明顯低于傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)組，感染性并發(fā)癥、靜脈炎、全身炎癥反應綜合征的發(fā)生率明顯降低，平均住院日縮短。

本研究結合老年胃癌患者術后的特點，對老年胃癌患者術后采用低氮低熱量腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)進行營養(yǎng)支持，并與TPN組進行對照。結果顯示，術后第7天HHPN+EN組患者CRP顯著低于TPN組，與傳統(tǒng)的靜脈營養(yǎng)支持比較，低氮低熱量腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)可有效減輕胃癌術后患者的應激反應。前白蛋白是評價營養(yǎng)狀況的主要指標之一，血清前白蛋白較白蛋白的變化出現(xiàn)更早，更為敏感。本研究中，術后第7天，兩組患者血清白蛋白水平無顯著差異，但血清前白蛋白水平均較術前顯著升高，而HHPN+EN 組升高更為明顯。提示低氮低熱量腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)支持效果可能優(yōu)于傳統(tǒng)的靜脈營養(yǎng)。術后第7天，HHPN+EN 組患者血清IgA、IgM較術前顯著升高，表明低氮低熱量腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善胃癌術后患者的體液免疫功能。正常狀態(tài)下CD4＋、CD8＋T細胞亞群處于相對穩(wěn)定的平衡狀態(tài)，因此CD4＋/CD8＋可作為衡量患者免疫狀態(tài)的重要相關指標。老年胃癌患者多存在不同程度的免疫功能障礙。本研究中，術后第7天，兩組患者血清CD3＋、CD4＋/CD8＋均較術前升高，CD8＋降低。這說明胃癌切除一段時間后，伴隨著適當?shù)臓I養(yǎng)支持，患者的細胞免疫功能可得到改善。術后HHPN+EN組CD3＋、CD4＋/CD8＋顯著高于TPN組，而CD8＋則顯著低于TPN組，表明低氮低熱量腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者細胞免疫功能的改善更為明顯。二者聯(lián)合應用，既保證了充足的熱量供應，又充分利用了腸道功能，從而使患者的應激反應降低，營養(yǎng)狀況及免疫功能改善，術后疲勞綜合征減輕，這將有利于胃癌患者術后康復及預后的改善。營養(yǎng)支持的綜合效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的靜脈營養(yǎng)。

綜上所述，低氮低熱量腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)可能是老年胃癌患者術后一種較為理想的營養(yǎng)支持模式。值得深入研究，臨床推廣應用。

［1］Christensen T，Bendix T，Kehlet H.Fatigue and cardiorespiratory function following abdominal surgery［J］.Br J Surg，1982，69（7）:417-419.

［2］Gramlich L，Kichian K，Pinilla J，et al.Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature［J］.Nutrition，2004，20（10）:843-848.

［3］Moore FA，F(xiàn)eliciano DV，Andrassy RJ，et al.Early enteral feeding，compared with parenteral，reduces postoperative septic complications.The results of a meta-analysis［J］.Ann Surg，1992，216（2）:172-183.

［4］Yang H，F(xiàn)eng Y，Sun X，etal.Enteral versus parenteral nutrition:effect on intestinal barrier function［J］.Ann N Y Acad Sci，2009，1165:338-346.

［5］McCowen KC，F(xiàn)riel C，Sternberg J，et al.Hypocaloric total parenteral nutrition:effectiveness in prevention of hyperglycemia and infectious complications--a randomized clinical trial［J］.Crit Care Med，2000，28（11）:3606-3611.

［6］詹文華，蔣朱明，唐云，等.低氮低熱量腸外營養(yǎng)對胃手術后患者結局的影響：120例隨機對照多中心臨床研究［J］.中華醫(yī)學雜志，2007，87（25）:1729-1733.