陳桂文

(寧波市第二醫(yī)院,浙江 寧波 315010)

難治性青光眼是指眼壓通過(guò)藥物和常規(guī)的濾過(guò)手術(shù)很難控制到正常的一類(lèi)特殊類(lèi)型的青光眼,又稱(chēng)為頑固性青光眼或復(fù)雜性青光眼[1]。如果按常規(guī)的降眼壓藥物治療或經(jīng)典的小梁切除術(shù),眼壓往往會(huì)難以控制。它包括外傷性青光眼、新生血管性青光眼、葡萄膜炎性青光眼、人工晶體眼的青光眼等[2]。本院從2011年1月～2012年4月共收治難治性青光眼31例(31 眼),均采用Ahmed 青光眼閥植入術(shù)治療,取得令人滿(mǎn)意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院收治難治性青光眼31例(31眼)中,男21例(21 眼),女10例(10 眼);年齡25～76歲,平均(42.5±2.1)歲;其中外傷性青光眼11例(11 眼),小梁切除術(shù)后的原發(fā)性青光眼10例(10眼),新生血管性青光眼4例(4 眼),葡萄膜炎性青光眼3例(3 眼),人工晶體眼的青光眼3例(3 眼);術(shù)前視力無(wú)光感有8例(8 眼),有光感1例(1 眼),視力＜0.05 有16例(16 眼),＜0.1 有4例(4 眼),＜0.3 有2例(2 眼);術(shù)前平均眼壓(51.7±7.4)mmHg。

1.2 方法 術(shù)眼常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因針及0.75%布比卡因針約3mL 做球后睫狀神經(jīng)節(jié)注射麻醉,顳上象限結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉,開(kāi)瞼器開(kāi)瞼,于顳上象限處,以穹窿部為基底沿角膜緣剪開(kāi)并分離球結(jié)膜及筋膜,充分暴露鞏膜。取出Ahmed 青光眼閥,自引流管口注入生理鹽水證實(shí)閥門(mén)通暢,將引流盤(pán)固定于淺層鞏膜上,盤(pán)前緣離角膜緣約8～10mm,7 號(hào)針頭平行于虹膜面刺入前房,若前房有積血,則沖洗前房的血液,修剪引流管,使其斜面朝上,通過(guò)穿刺口將它置入前房約3mm,異體鞏膜覆蓋角膜緣至盤(pán)沿的引流管,間斷縫合球結(jié)膜,涂妥布霉素/地塞米松眼膏,包扎術(shù)眼。

1.3 術(shù)后處理及隨訪(fǎng) 術(shù)后局部0.1%氟米龍滴眼液及左氧氟沙星滴眼液滴眼,術(shù)后第1 天、第2天、第3 天、1周、2周、3周、4周、3個(gè)月及6個(gè)月密切隨訪(fǎng)視力、眼壓情況。

1.4 判定成功標(biāo)準(zhǔn) 以術(shù)后6個(gè)月的眼壓評(píng)定療效,分為完全成功、部分成功和失敗三類(lèi)。手術(shù)完全成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后不用任何抗青光眼藥物,眼壓控制在6 mmHg ≤眼壓≤21 mmHg。手術(shù)部分成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后局部加用抗青光眼藥物,眼壓控制在6 mmHg ≤眼壓≤21 mmHg。手術(shù)失敗標(biāo)準(zhǔn)：加用抗青光眼藥物后眼壓仍＞21 mmHg,或眼壓＜6 mmHg。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,手術(shù)前后眼壓采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前平均眼壓(51.7±7.4)mmHg,術(shù)后4周平均眼壓(16.7 ±5.3)mmHg,術(shù)后3個(gè)月平均眼壓(16.8±5.4)mmHg,術(shù)后6個(gè)月平均眼壓(17.1±5.3)mmHg。不同原因引起的青光眼的眼壓控制情況見(jiàn)表1。

表1 青光眼閥植入術(shù)后眼壓控制情況(眼)

2.2 術(shù)前術(shù)后視力比較見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后與術(shù)前視力比較(眼)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后淺前房2例(2 眼),經(jīng)靜脈注射20%甘露醇針后前房加深;前房出血4例(4眼),經(jīng)止血治療后出血吸收;纖維素性滲出3例(3眼),4 天后完全吸收;青光眼閥盤(pán)周纖維包裹1例(1 眼),經(jīng)結(jié)膜瓣下利用絲裂霉素針治療后治愈。

3 討論

大部分青光眼,經(jīng)常規(guī)經(jīng)典的小梁切除術(shù)往往都能控制眼壓,但難治性青光眼卻不能有效地控制眼壓,用小梁切除術(shù)治療成功率一般為11%～52%。Ahmed 青光眼閥由房水引流管和引流盤(pán)兩部分組成。房水引流管長(zhǎng)約25mm,內(nèi)徑約0.3mm;引流盤(pán)內(nèi)有單方向壓力敏感閥門(mén),當(dāng)眼壓為8～12mmHg 時(shí),閥門(mén)自動(dòng)開(kāi)放,也可以防止房水引流過(guò)暢[3]。它的作用機(jī)制是在前房與結(jié)膜-筋膜下安置人工引流物,以獲得永久性的房水引流通道[4]。閥門(mén)開(kāi)放時(shí),房水從引流管流入引流盤(pán),再流入結(jié)膜及筋膜下,最后被毛細(xì)血管和淋巴管吸收。

本組病例經(jīng)Ahmed 青光眼閥植入術(shù)治療難治性青光眼,術(shù)后平均眼壓為(17.1±5.3)mmHg,完全成功18 眼,部分成功7 眼,總成功率為80.6%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于小梁切除術(shù)治療難治性青光眼的成功率。所以不僅可以短期內(nèi)降低眼壓,而且遠(yuǎn)期眼壓控制也良好,手術(shù)成功率高。術(shù)后視力提高的眼數(shù)為23眼,視力比術(shù)前明顯提高。對(duì)于青光眼患者來(lái)說(shuō),眼壓控制良好,不僅可以減少患者由于眼壓高導(dǎo)致的疼痛,而且可以降低對(duì)視神經(jīng)的損害,從而提高了視力,Ahmed 青光眼閥越來(lái)越被患者接受。本組病例術(shù)后并發(fā)癥少,也增加了手術(shù)效果。過(guò)去難治性青光眼常用睫狀體冷凍術(shù)來(lái)治療,術(shù)中很難估計(jì)冷凍能量,而且短期內(nèi)會(huì)引起眼球劇烈疼痛,遠(yuǎn)期有些患者還會(huì)眼球萎縮,影響美容。因此,Ahmed青光眼閥植入術(shù)治療難治性青光眼療效確切,是一個(gè)最佳的選擇。

本組病例均采用約7mm×4mm 大小異體鞏膜瓣,將青光眼閥的引流管固定于鞏膜面上,防止引流管從前房?jī)?nèi)滑脫,預(yù)防手術(shù)失敗。縫線(xiàn)固定引流管不僅會(huì)導(dǎo)致管腔狹窄,導(dǎo)致引流不暢,而且當(dāng)結(jié)膜瘢痕增生時(shí)壓迫引流管也會(huì)導(dǎo)致管腔狹窄。本組的異體鞏膜瓣固定就很好地解決了這個(gè)問(wèn)題,保證了引流管引流通暢。

作者對(duì)Ahmed 青光眼閥植入術(shù)治療難治性青光眼的臨床體會(huì)是：位置一般選擇于顳上象限;球結(jié)膜及筋膜分離要充分;植入青光眼閥前要用生理鹽水沖洗引流管;引流管修剪要合適,引流管口斜面朝上且盡量置于虹膜面與角膜之間;球外的引流管要用異體鞏膜固定。綜上所述,采用Ahmed 青光眼閥植入術(shù)治療難治性青光眼,術(shù)后眼壓控制良好、成功率高,視力有所提高,并發(fā)癥少,是一種理想的手術(shù)治療方法。

[1]李磊,戴吉央宗,李凌,等.Ahmed青光眼閥植入術(shù)治療難治性青光眼的臨床效果.國(guó)際眼科雜志,2010,10(12)：2340

[2]李美玉.青光眼的治療.青光眼學(xué),2004,8(1)：643

[3]韓靜,王大博,馮振華.Ahmed 青光眼閥植入術(shù)治療難治性青光眼.臨床眼科雜志,2009,17(6)：514

[4]Taglia D P,Perkins T W,Gangnon R,et al.Comparison of the Ahmed glaucoma valve,the Krupin eye valve with disk,and the double-plate Molteno implant.J Glaucoma,2002,11(4)：347