龔海燕 王莉芬 高 纓 任立新 王琦婧

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院,浙江 杭州 310015)

妊娠期糖尿病(GDM)屬高危妊娠,在我國(guó)的發(fā)病率為3%～5%,并呈逐年上升的趨勢(shì),對(duì)母兒均有較大的危害,因此對(duì)GDM 的綜合、系統(tǒng)治療越來(lái)越受到重視。本文關(guān)注于目前形勢(shì)下GDM 孕婦血糖控制對(duì)其新生兒的并發(fā)癥和行為評(píng)分的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2011年1月在本院妊娠糖尿病母親分娩的52例新生兒作為觀察組。該組所有母親在孕20～36周前在本院確診妊娠期糖尿病(GDM),診斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)》[1]。觀察組新生兒根據(jù)其母親孕期的血糖控制情況分為觀察A組及觀察B組,A組(母親血糖控制良好)36例,其中男20例,女16例,胎齡(37.9±1.1)周,出生體質(zhì)量(3543±502)g;B組(母親血糖控制不良)16例;其中男8例,女8例,胎齡(37.8±1.4)周,出生體質(zhì)量(3547±553)g。在同期糖代謝正常孕婦所分娩的足月單胎新生兒中隨機(jī)選取40例作為正常對(duì)照組,其中男22例,女18例,胎齡(38.4±1.2)周,出生體質(zhì)量(3421±446)g,均無(wú)糖尿病家族史、母親無(wú)妊娠合并癥或并發(fā)癥等。

母親血糖控制良好標(biāo)準(zhǔn)：孕婦血糖36周前控制的理想范圍為：空腹血糖在5.8mmol/L 以下,餐后2小時(shí)血糖在6.7mmol/L 以下,血糖控制不良標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖≥5.8mmol/L,餐后2小時(shí)血糖≥6.7mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 各組新生兒于生后2小時(shí)采足跟部末梢血測(cè)定血糖,采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定新生兒血糖。并記錄各組新生兒的胎齡、出生體質(zhì)量及新生兒并發(fā)癥(低血糖、巨大兒、新生兒高膽紅素血癥、呼吸窘迫等情況)。全血血糖＜2.2mmol/L 診斷為新生兒低血糖：血清膽紅素＞221μmol/L 納入新生兒高膽紅素血癥。

1.2.2 新生兒行為神經(jīng)測(cè)定 采用鮑秀蘭[2]的新生兒20項(xiàng)神經(jīng)行為評(píng)分法(neonatal behavioral neurological assessment,NBNA)。各組新生兒在生后7 天由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行測(cè)評(píng)。NBNA 評(píng)分法測(cè)試內(nèi)容包括：行為能力6項(xiàng)(對(duì)光和聲音習(xí)慣形成、對(duì)格格聲反應(yīng)、對(duì)說(shuō)話人臉?lè)磻?yīng)、紅球反應(yīng)、安慰)、被動(dòng)肌張力4項(xiàng)(圍巾征、前臂彈回、胭窩角、下肢彈回)、主動(dòng)肌張力4項(xiàng)(頭豎立、手握持、牽拉反應(yīng)、支持反應(yīng))、原始反射3項(xiàng)(踏步或放置、擁抱和吸吮反射)、一般狀態(tài)3項(xiàng)(覺(jué)醒度、哭和活動(dòng)度),共20項(xiàng);每項(xiàng)評(píng)分有3個(gè)分度(0、1、2);滿分為40分,＜35分為異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理。所有計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示,兩組計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn),率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組新生兒并發(fā)癥比較 低血糖發(fā)生率觀察B組顯著高于觀察A組和正常對(duì)照組(χ2值分別為6.55、4.62,P＜0.05);觀察A組與正常對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);巨大兒發(fā)生率觀察B組顯著高于正常對(duì)照組(χ2=5.30,P＜0.05);觀察高膽紅素血癥發(fā)生率3組之間比較,無(wú)顯著性差異(P＞0.05);呼吸窘迫的發(fā)生率兩組觀察組均明顯高于正常對(duì)照組(χ2值分別為5.13、19.43,P＜0.05),同時(shí)觀察B組的呼吸窘迫發(fā)生率又顯著高于觀察A組(χ2=9.44,P＜0.05),見(jiàn)表1。

表1 各組新生兒并發(fā)癥比較(%)

2.2 各組新生兒NBNA 評(píng)分的比較 觀察B組NABA 總分、行為能力、被動(dòng)肌張力、主動(dòng)肌張力、原始反射及一般狀態(tài)均顯著低于正常對(duì)照組和觀察A組(P＜0.05);觀察A組NABA 總分、行為能力、被動(dòng)肌張力、原始反射及一般狀態(tài)與正常對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異,但主動(dòng)肌張力明顯低于正常對(duì)照組(P＜0.01),見(jiàn)表2。

表2 各組新生兒NBNA 評(píng)分的比較(±s)

表2 各組新生兒NBNA 評(píng)分的比較(±s)

與正常對(duì)照組比較☆P＞0.05;△P＞0.05;★P＞0.05;▲P＜0.01;○P＞0.05;●P＞0.05與正常對(duì)照組比較▼均P＜0.05;A、B 兩組觀察組比較均P＜0.01

3 討論

人的胚胎從一開(kāi)始生長(zhǎng)就完全處于母親血液所提供的代謝環(huán)境之中,因此高血糖可嚴(yán)重危及胎兒的預(yù)后。為了避免母親高血糖對(duì)胎兒的危害,對(duì)她們的血糖控制極為重要。有資料表明,孕婦以及新生兒的并發(fā)癥的發(fā)生率與孕婦妊娠糖尿病疾病的程度成正比。即妊娠患者的血糖越高,其新生兒及產(chǎn)婦的并發(fā)癥出現(xiàn)的概率更高[3]。本組病例也證實(shí),母親在孕期血糖控制不良,其娩出的新生兒發(fā)生低血糖、呼吸窘迫以及巨大兒的幾率均明顯高于正常對(duì)照組和母親血糖控制良好組。分析原因有兩方面：(1)持續(xù)的高糖環(huán)境對(duì)胎兒的影響：發(fā)生高胰島素血癥,刺激胎兒生長(zhǎng)發(fā)育導(dǎo)致巨大兒或畸形;刺激胰島B 細(xì)胞增生,胎兒離開(kāi)母體后若不及時(shí)補(bǔ)充糖分,新生兒低血糖的發(fā)生率會(huì)增加;胎兒高血糖還會(huì)延遲肺成熟,生后易發(fā)生呼吸窘迫綜合征;(2)母親自身由于高血糖、高血脂等代謝紊亂,導(dǎo)致容易發(fā)生妊娠高血壓綜合征、先兆子癇、感染等,從而不得不提前終止妊娠,使得胎兒早產(chǎn)、難產(chǎn)、肺發(fā)育不成熟、神經(jīng)損傷、宮內(nèi)感染等多發(fā),使新生兒出生時(shí)的并發(fā)癥增加。

同時(shí),母親孕期糖代謝異常對(duì)新生兒神經(jīng)發(fā)育的影響也逐漸被人們認(rèn)識(shí)[4-5]。新生兒20項(xiàng)神經(jīng)行為測(cè)定可早期發(fā)現(xiàn)新生兒輕微腦損傷。NBNA 評(píng)分越低,腦損害越嚴(yán)重,這一測(cè)評(píng)已廣泛用于各種原因引起的新生兒腦損傷的行為神經(jīng)異常[6-8]。陳麗瓊等[9]報(bào)道,妊娠期糖尿病對(duì)新生兒神經(jīng)行為的影響主要包括行為能力和主動(dòng)肌張力兩個(gè)方面,提示GDM 的新生兒大腦皮層功能障礙或中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善。本組病例中,(1)觀察B組的NABA 總分及各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于另兩組,提示存在早期的腦損傷,這類(lèi)患兒由于母親孕期高血糖而導(dǎo)致在宮內(nèi)處于高血糖狀態(tài),血粘度增高,血流緩慢,組織供氧不足引起慢性缺氧;高胰島素血癥使胎兒下丘腦腹側(cè)正中核的持久性發(fā)育不良;以及生后低血糖、顱內(nèi)出血、缺氧、酸中毒等都會(huì)造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙;(2)觀察A組的新生兒NABA 總分、行為能力、被動(dòng)肌張力、原始反射及一般狀態(tài)與正常對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異,提示宮內(nèi)環(huán)境的改善、生后并發(fā)癥的減少,對(duì)新生兒腦發(fā)育尤其對(duì)大腦皮層功能的建立和完善有很大幫助;但主動(dòng)肌張力評(píng)分仍明顯低于正常組,其中扣分最多的是頭堅(jiān)立和支持反應(yīng)兩項(xiàng),提示目前行為能力偏弱,這可能與母親孕早期血糖過(guò)高,對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育存在影響有關(guān),需進(jìn)一步觀察隨訪。從整體評(píng)分來(lái)看,A組明顯優(yōu)于B組,可見(jiàn)新生兒的神經(jīng)行為受到母親GDM 的影響,GDM 孕婦良好的血糖控制可降低GDM 新生兒腦損傷。通過(guò)NBNA 可早期發(fā)現(xiàn)高危兒行為表現(xiàn)與正常嬰兒的不同,以便早期干預(yù)、治療。

因此,母親患有糖尿病對(duì)胎兒來(lái)說(shuō)是一個(gè)極大的危險(xiǎn)因素,不論是產(chǎn)科,還是兒科醫(yī)師都應(yīng)該有足夠的重視,對(duì)孕婦應(yīng)重視GDM 疾病知識(shí)和生活方式的宣教及血糖監(jiān)測(cè)、干預(yù);對(duì)GDM 母親所生高危兒,隨訪監(jiān)測(cè)、及時(shí)治療,這對(duì)減少新生兒疾病、改善預(yù)后極為重要。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì).妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案).中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,10(4)：283

[2]鮑秀蘭.新生兒行為能力和測(cè)查方法.實(shí)用診斷與治療雜志,2003,17(6)：441

[3]周小燕.高風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦妊娠糖尿病篩查與干預(yù)對(duì)新生兒的影響.護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(16)：1460

[4]蔣琦,趙子充.妊娠期糖尿病母親所產(chǎn)新生兒行為神經(jīng)測(cè)定及其意義.浙江醫(yī)學(xué),2009,31(12)：1732

[5]潘紅玫,王馥瑜,廖淑英,等.妊娠期糖尿病母親所生新生兒與神經(jīng)行為評(píng)定的關(guān)系.寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2007,29(12)：1078

[6]王會(huì)民,張重梅,劉克宇,等.臍血IL-10、鉛水平與缺氧缺血性腦病新生兒行為神經(jīng)測(cè)定的關(guān)系.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,32(14)：1577

[7]李宏,趙倩,周細(xì)中,等.新生兒行為神經(jīng)測(cè)定對(duì)足月窒息兒預(yù)后的評(píng)價(jià).中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(10)：1041

[8]龍芳,陳運(yùn)彬,王艷麗,等.新生兒行為神經(jīng)測(cè)定聯(lián)合兒心量表評(píng)價(jià)院外轉(zhuǎn)運(yùn)早產(chǎn)兒的智能發(fā)育狀況.中國(guó)新生兒科雜志,2010,25(1)：20

[9] 陳麗瓊,沈劍.妊娠期糖尿病對(duì)新生兒神經(jīng)行為發(fā)育影響的Meta分析.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2012,24(2)：220