羅國萬周 浩

(慈溪市人民醫(yī)院,浙江 慈溪 315300)

小兒氣管異物取出術(shù)麻醉風險極大,如何選擇一種安全滿意的麻醉方法對小兒的安全還是術(shù)者的操作都十分重要。近年來本院嘗試全憑吸入七氟醚麻醉下取小兒氣管及支氣管異物31例,取得了良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總結(jié)本院2006～2011年氣管異物取出術(shù)患兒67例,年齡8個月～3歲,體質(zhì)量8～15 kg,ASA Ⅱ或Ⅲ級。術(shù)前除外對局麻藥及異丙酚過敏;明顯心血管疾病史、肺部器質(zhì)性病變以及肝腎疾病史;嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)功能不全和精神紊亂的小兒。按照麻醉方法不同分為兩組：七氟醚組(SEV組),31例,年齡(1.5±0.6)歲;咪唑安定一異丙酚組(M-P組),36例,年齡(1.6±0.6)歲。異物種類有花生米、米飯、果核、瓜籽、玉米、骨頭等。兩組患兒術(shù)前均有呼吸急促、吸氣困難、三凹征、發(fā)紺等不同程度的呼吸道梗阻癥狀,其中合并肺部感染5例,肺不張1例。

1.2 麻醉方法 兩組患兒術(shù)前30分鐘予阿托品0.01 mg/kg 肌肉注射。入室后建立靜脈通路,靜脈給予地塞米松5～10 mg。常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、動脈血氧飽和度。M-P組,麻醉誘導(dǎo)：面罩吸氧2～3 L/min,咪唑安定0.1 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg緩慢靜脈注射,待患兒入睡,插入喉鏡挑起會厭,用1%丁卡因行喉部和氣管內(nèi)表面麻醉,待肌肉松弛后置入氣管鏡,鏡側(cè)連接麻醉機螺紋管吸氧。術(shù)中視患兒反應(yīng)情況,追加異丙酚首次劑量的1/2～1/3維持麻醉。SEV組面罩法吸人4%～6%七氟醚,氧流量3 L/min,部分患兒意識消失后建立靜脈通路,用1%丁卡因行喉部和氣管內(nèi)表面麻醉?；純簩χ萌撕礴R無反應(yīng),四肢松軟后置入氣管鏡開始手術(shù),置鏡后支氣管鏡側(cè)孔持續(xù)給予2～3 L/min 新鮮氣流量和2%～3%七氟醚,保持自主呼吸,取出異物后停止吸入七氟醚。術(shù)中SpO2＜90%持續(xù)20 秒或屏氣持續(xù)20 秒暫停手術(shù)操作,退出氣管鏡面罩加壓給氧,必要時行輔助通氣。異物取出后,清理口腔、氣管內(nèi)的分泌物和血液,檢查有無牙齒松動脫落;舌后墜明顯者放置口咽通氣道,必要時氣管插管。術(shù)畢護送回復(fù)蘇室,面罩吸氧2L/min,直至患兒蘇醒。

1.3 觀察指標 觀察氣管鏡置鏡滿意度(評分：滿意2、一般1、差0),有無嗆咳屏氣、肢動;記錄兩組麻醉誘導(dǎo)時間、手術(shù)時間、蘇醒時間(術(shù)畢至患兒哭叫、咳嗽反射恢復(fù)或睜眼);觀察記錄HR、SpO2,并記錄患兒術(shù)后有無嘔吐、呼吸抑制、煩躁、和喉痙攣等麻醉并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0 專業(yè)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)士標準差表示,用t 檢驗;計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒均在不同麻醉下順利取出氣管及支氣管異物,手術(shù)歷時5～36分鐘不等。置鏡滿意度M-P組有1例置鏡時出現(xiàn)困難,SEV組沒有出現(xiàn)置鏡困難,兩組差異無統(tǒng)計學意義,見表1。

2.2 誘導(dǎo)時間：SEV組(2.24±0.75)分鐘,M -P組(2.41±0.81)分鐘;手術(shù)時間：SEV組為(14.1±5.2)分鐘,M-P組為(13.5±5.9)分鐘;蘇醒時間：SEV組(3.42±1.57)分鐘,M-P組(4.71±1.76)分鐘,兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表1。

表1 麻醉后恢復(fù)情況(±s)

表1 麻醉后恢復(fù)情況(±s)

與M-P組比較,*P＜0.05

2.3 呼吸循環(huán)變化兩組患兒術(shù)前一般生命指標正常,未見明顯差異。兩組患兒術(shù)中HR 和SpO2的變化比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。但兩組各有4例患兒置鏡后SpO2下降至85%,經(jīng)輔助通氣恢復(fù)。心率變化趨勢大致相同,麻醉誘導(dǎo)后心率均減慢,置鏡后心率相對加快,患兒麻醉誘導(dǎo)予面罩給氧后SpO2上升,置鏡后因硬質(zhì)支氣管鏡占用部分氣道等原因?qū)е耂pO2略下降,見表2。

表2 兩組患兒的呼吸循環(huán)功能比較(±s)

表2 兩組患兒的呼吸循環(huán)功能比較(±s)

與M-P組比較,P＞0.05

2.4 并發(fā)癥 術(shù)中置鏡后兩組間屏氣、肢動發(fā)生率無明顯區(qū)別,術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、煩躁、喉痙攣等不良反應(yīng)總體發(fā)生例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組均無死亡病例,無明顯腦缺血缺氧性損害病例,術(shù)后均恢復(fù)良好出院,見表3。

表3 兩組患兒術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

氣管異物取出術(shù)對喉頭的刺激比較強烈,可引起嗆咳、屏氣、躁動等加重缺氧,還會反射性引起心率減慢甚至心跳驟停。因此快速的麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中足夠的麻醉深度是小兒氣管異物取出成功的關(guān)鍵[1]。術(shù)中通氣與氧供良好、肌松效果好、盡量避免掙扎、嗆咳、屏氣、蘇醒迅速且術(shù)后并發(fā)癥少[2]。

七氟醚、異丙酚都是短效麻醉藥物,起效迅速,蘇醒快,麻醉深度易于掌握,符合小兒氣管異物取出術(shù)麻醉要求。七氟醚由于無刺激性氣味,小兒無拒吸、嗆咳,易為患兒所接受,對呼吸循環(huán)影響小,保留自主呼吸且有一定的肌松作用和鎮(zhèn)痛作用,利于氣管鏡置入?？摁[患兒因為增加了分鐘通氣量反而使誘導(dǎo)時間更為迅速。過去氟烷常被用于氣管異物取出術(shù),由于有抑制心肌收縮作用[3],現(xiàn)已棄用。而七氟醚對心肌有缺血保護作用,對心肌無明顯抑制[4];有研究認為七氟醚還能減輕內(nèi)毒素誘導(dǎo)肺組織氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響[5],可有效避免嗆咳、屏氣、躁動并發(fā)癥的發(fā)生,很少引起喉痙攣、支氣管痙攣,極大地提高了手術(shù)安全性。

本次觀察發(fā)現(xiàn),七氟醚組及咪唑安定一異丙酚組都能夠達到良好的麻醉深度及置鏡滿意度;SEV組蘇醒時間更短且蘇醒效果佳,與M-P組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);在循環(huán)功能方面,兩組均沒有引起患兒心率劇烈波動,僅各有1例術(shù)中心率為60次/min,經(jīng)靜脈給予阿托品后升至正常。SEV組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率更少,這可能由于七氟醚對小兒食管下段括約肌張力影響輕微,利于穩(wěn)定維持食管下段括約肌功能,表現(xiàn) 在麻醉中防止反流誤吸[6]。

本文結(jié)果顯示,七氟醚吸入麻醉用于小兒氣管異物取出術(shù),效果與咪唑安定一異丙酚靜脈全麻相仿,具有保留自主呼吸、誘導(dǎo)迅速、術(shù)中呼吸循環(huán)穩(wěn)定、蘇醒期短暫平穩(wěn)、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點,也是此類手術(shù)安全可行的麻醉選擇。

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