李永芳 王升平 錢(qián)敏 周琪

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

CT血管造影術(shù)（computed tomography angiography，CTA）是一種無(wú)創(chuàng)的血管成像技術(shù)，已成為診斷血管疾病的重要方法之一。隨著CT設(shè)備和成像技術(shù)的發(fā)展，CTA在腎區(qū)腫瘤的術(shù)前應(yīng)用中越來(lái)越受重視。術(shù)前明確病灶血供來(lái)源、數(shù)目、行程、位置關(guān)系及變異血管情況，對(duì)手術(shù)方式的選擇及減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)操作時(shí)間等均有重要意義。本文對(duì)30例腎區(qū)巨大腫瘤患者的CTA資料作回顧性分析，探討CTA在腎區(qū)巨大腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集本院2012年7月—2013年2月行64層螺旋CT血管成像檢查并經(jīng)臨床手術(shù)證實(shí)的腎區(qū)巨大腫瘤病例30例，其中腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma，RCC）24例、血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）3例、腎周平滑肌肉瘤1例、后腎腺瘤2例。腫瘤最大徑12.3～27.8 cm，平均14.7 cm。男性17例、女性13例；年齡14～81歲，平均46歲。

1.2 儀器和方法

采用螺旋CT機(jī)為SIEMENS公司Somatom Sensation 64，高壓注射器為Ulrich?；颊邫z查前禁食4 h，行平掃、動(dòng)脈期和靜脈期3期掃描，掃描范圍一致，均在一次屏氣時(shí)間內(nèi)完成。增強(qiáng)掃描為經(jīng)肘靜脈高壓注射非離子型對(duì)比劑（碘普羅胺300，370 mg I/mL），注射速率4 mL/s，對(duì)比劑用量90 mL，對(duì)比劑注射完畢后注射生理鹽水30 mL。采用SIEMENS公司CARE Dose 4D自動(dòng)監(jiān)控技術(shù)，管電壓120 kV，管電流100～195 mAs，螺距 1～1.2，64 mm×0.6 mm，層厚5 mm，間隔5 mm，重建層厚1 mm，重建間隔1 mm。每旋轉(zhuǎn)1周時(shí)間為0.5 s。動(dòng)脈期延遲時(shí)間采用SIEMENS公司Bolus Tracking軟件系統(tǒng)監(jiān)測(cè)而定。監(jiān)測(cè)點(diǎn)位于腹主動(dòng)脈，開(kāi)始注射對(duì)比劑10s后啟動(dòng)監(jiān)測(cè)掃描。當(dāng)監(jiān)測(cè)閾值達(dá)100 HU時(shí)，自動(dòng)觸發(fā)CT掃描。動(dòng)脈期掃描完成后延遲40 s行靜脈期掃描，掃描范圍自膈頂至髂棘連線(xiàn)以下1～2 cm水平。

1.3 圖像重建及分析

圖像后處理在SIEMENS公司W(wǎng)izard工作站進(jìn)行，用以下幾種重建方法：①最大密度投影（maximum indensity projection，MIP）；②表面遮蓋顯示（shaded surface display，SSD）；③多平面成像（multi-planar reformatting，MPR）；④容積再現(xiàn)成像法（volume rendering technique，VRT）。由2名高年資影像診斷醫(yī)師共同閱片，結(jié)合原始圖像對(duì)CTA重建圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)，重點(diǎn)觀察腎腫瘤供血?jiǎng)用}起源、數(shù)目、行程、位置關(guān)系及變異血管情況及可能影響手術(shù)操作的因素，意見(jiàn)分歧時(shí)經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)。

2 結(jié)果

30例患者CTA資料均清晰顯示掃描范圍內(nèi)的腹主動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等血管的解剖結(jié)構(gòu)，清晰顯示腫瘤供血?jiǎng)用}及有無(wú)血管變異，并從腫瘤供血?jiǎng)用}、腫瘤血管、腫瘤染色、腫瘤對(duì)血管的侵蝕破壞及對(duì)周邊大血管的推壓等方面分析腫瘤血管改變和腫瘤來(lái)源。其中可見(jiàn)腫瘤血管26例（86.7%），表現(xiàn)為腫瘤區(qū)域血管雜亂迂曲、粗細(xì)不均（圖1）；可見(jiàn)變異性血管13例（43.3%），表現(xiàn)為多支腎動(dòng)脈（圖2）；側(cè)支性血供9例（30.0%），側(cè)支血管起自腎動(dòng)脈1例（圖3）、起自腹主動(dòng)脈3例、起自腎上腺下動(dòng)脈5例；腫瘤染色14例（46.7%），表現(xiàn)為腫瘤區(qū)域出現(xiàn)密度不均勻的對(duì)比劑濃染；7例（23.3%）可見(jiàn)動(dòng)靜脈瘺，表現(xiàn)為靜脈的早期顯影。

所有病例均清楚顯示腎動(dòng)脈及其主要分支，其中21例（70%）顯示4個(gè)左腎段動(dòng)脈，9例（30%）顯示5個(gè)左腎段動(dòng)脈；17例（56.7%）顯示4個(gè)右腎段動(dòng)脈，12例（40%）顯示5個(gè)右腎段動(dòng)脈。

13例病例檢測(cè)到變異血管，其中9例（69.2%）表現(xiàn)為多支腎動(dòng)脈，6例發(fā)生于右腎、3例發(fā)生于左腎；7例為2支腎動(dòng)脈，2例為3支腎動(dòng)脈；副腎門(mén)動(dòng)脈1支，副腎下極動(dòng)脈6支。

3 討論

腎區(qū)發(fā)生巨大腫瘤時(shí)，常因病灶推壓導(dǎo)致其周?chē)鞴傥恢酶淖?，使腹部巨大病灶的定位診斷更困難。因此，術(shù)前準(zhǔn)確定位診斷與判斷病變的病理性質(zhì)都具有重要意義[1]。腎區(qū)巨大腫瘤常因病灶巨大，供血?jiǎng)用}復(fù)雜多樣，術(shù)中往往出血多，并常常推壓周?chē)Y(jié)構(gòu)，引起鄰近臟器和重要大血管移位；術(shù)中易損傷受牽拉移位的血管，特別是存在血管變異、畸形的病例，更易引起誤傷[2]。因此，尋找一種在術(shù)前對(duì)腫瘤的血供和血管毗鄰關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估的方法具有重要價(jià)值。

多層螺旋CT血管成像（multi-slicespiral computed tomography angiography， MSCTA）是一種非創(chuàng)傷性的血管檢查方法。其基本原理是經(jīng)靜脈注射對(duì)比劑，在對(duì)比劑充盈高峰期，利用多層螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）進(jìn)行連續(xù)原始數(shù)據(jù)的容積采集，然后運(yùn)用后處理技術(shù)，最終重建靶血管立體影像的血管成像技術(shù)。MSCT具有良好的各向同性容積數(shù)據(jù)采集及強(qiáng)大的圖像后處理功能，可得到與數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)或血管造影近似的圖像，利用偽彩技術(shù)還可進(jìn)行腫瘤染色，且具有簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確、有效、無(wú)創(chuàng)傷、圖像直觀、易為患者接受等優(yōu)點(diǎn)，能實(shí)現(xiàn)從平掃、增強(qiáng)掃描到血管成像等無(wú)創(chuàng)性“一站式”檢查。采用密度示蹤技術(shù)進(jìn)行選擇性血管成像，血管起止、走行、分布等解剖細(xì)節(jié)顯示清楚，能準(zhǔn)確判斷腫瘤供血?jiǎng)用}，保證定位診斷的準(zhǔn)確性和可靠性[3]。對(duì)病灶解剖結(jié)構(gòu)、供血?jiǎng)用}和變異血管的顯示，非常直觀，有望成為評(píng)價(jià)腫瘤的供血血管、血供情況、微血管構(gòu)成及血流狀態(tài)改變的較理想方法，為臨床診斷和治療提供重要信息。本組病例術(shù)前通過(guò)CTA掃描，準(zhǔn)確顯示腫瘤供血?jiǎng)用}及異常供血?jiǎng)用}的起源、數(shù)量、走行，為手術(shù)方案設(shè)置提供了直觀、有效的影像學(xué)資料。

腹部CTA的圖像質(zhì)量取決于血管內(nèi)的對(duì)比劑濃度高低，這主要由對(duì)比劑劑量、注射速率及掃描延遲時(shí)間決定[4]。對(duì)比劑總量以90 mL為宜，注射速率以圖像質(zhì)量達(dá)到診斷要求的最低速率為佳，一般不低于4 mL/s，速度過(guò)快會(huì)造成患者不適感。一般高壓注射前先訓(xùn)練屏氣，并告知患者及注射過(guò)程中發(fā)熱、發(fā)燙屬正常現(xiàn)象，以取得患者的配合，避免患者焦慮緊張。對(duì)比劑注射完畢，采用生理鹽水30 mL沖管，以免對(duì)比劑在高壓注射皮條內(nèi)滯留，達(dá)到更好的增強(qiáng)效果。腹部CTA動(dòng)脈期延遲一般在18～25 s，個(gè)人因機(jī)體差異而不同。準(zhǔn)確預(yù)設(shè)掃描延遲時(shí)間很重要，過(guò)早實(shí)施掃描使靶血管未充分顯影，過(guò)晚啟動(dòng)會(huì)錯(cuò)過(guò)靶血管的峰值，使顯影淺淡。本文延遲時(shí)間采用SIEMENS公司Bolus Tracking軟件系統(tǒng)監(jiān)測(cè)即對(duì)比劑跟蹤軟件進(jìn)行對(duì)比劑峰值的跟蹤掃描準(zhǔn)確抓住動(dòng)態(tài)相時(shí)機(jī)。管電壓、管電流采用SIEMENS公司CARE Dose 4D自動(dòng)監(jiān)控技術(shù)，計(jì)算機(jī)根據(jù)患者體型、體重自動(dòng)計(jì)算出曝光量，這樣就在較低的輻射劑量水平上獲得穩(wěn)定的圖像質(zhì)量。本組病例采用Bolus Tracking軟件系統(tǒng)及CARE Dose 4D自動(dòng)監(jiān)控技術(shù)，均獲得優(yōu)質(zhì)圖像，在減少患者輻射劑量的同時(shí)有效減少掃描時(shí)間。

根據(jù)不同病變合理運(yùn)用各種后處理技術(shù)[5-7]。MIP能很好地顯示血管的狹窄、擴(kuò)張、充盈缺損。正確熟練運(yùn)用MIP技術(shù)可對(duì)直徑＞2～3 mm的血管清晰成像，與其他血管重建技術(shù)比較，在血管徑線(xiàn)的測(cè)量方面最接近實(shí)際數(shù)據(jù)。缺點(diǎn)是不能對(duì)深度關(guān)系進(jìn)行編碼，立體感較差。SSD可利用三維成像的編輯軟件進(jìn)行脊柱和胸廓骨性結(jié)構(gòu)去除，以達(dá)到較好的三維顯示效果。通常越薄的橫斷面，三維重建的效果越好。其優(yōu)點(diǎn)是能多角度觀察、空間立體感強(qiáng)、解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，有利于對(duì)病變定位。主要用于顯示血管之間、血管與鄰近其他解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系。容積掃描基礎(chǔ)上的MPR或各向同性MPR圖像質(zhì)量與原始圖像相仿，可作為診斷依據(jù)。VRT既能顯示血管之間、血管與鄰近組織器官的三維立體關(guān)系，又有一定的透明度，更適合用于觀察血管的細(xì)節(jié)與局部情況。本組病例綜合應(yīng)用各種圖像重建技術(shù)，直觀、準(zhǔn)確地顯示腫瘤較粗大供血?jiǎng)用}的起源、數(shù)目、行程、位置關(guān)系及變異血管情況，并顯示周邊臟器和重要血管受推壓、變形、移位的情況。

腎動(dòng)脈在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)是按節(jié)段分布的。一個(gè)段動(dòng)脈分布于一定區(qū)域的腎組織，這部分腎組織稱(chēng)為一個(gè)腎段。一般分為5個(gè)腎段，即上段、上前段、下前段、下段和后段。動(dòng)脈與段的名稱(chēng)相同，如上段動(dòng)脈分布的腎組織即為上段。腎段動(dòng)脈分支之間在腎內(nèi)沒(méi)有吻合，故一支段動(dòng)脈發(fā)生血流障礙時(shí)，其供應(yīng)的腎組織可發(fā)生壞死。近年來(lái)泌尿外科手術(shù)有了很大發(fā)展，使得在充分切除腫瘤的前提下盡可能保留腎功能和減少患者創(chuàng)傷成為可能。腎癌保留腎單位手術(shù)，其成功與否的關(guān)鍵之一就是成功分離結(jié)扎腫瘤區(qū)的供血?jiǎng)用}[8]。本組病例通過(guò)術(shù)前CTA檢查，均清晰顯示腎臟腫瘤的血供來(lái)源及腫瘤與腎內(nèi)動(dòng)脈分支的關(guān)系，為腎段切除提供了重要的血管信息，對(duì)減少術(shù)中出血有很大的價(jià)值。

總之，MSCTA是一種無(wú)創(chuàng)的血管成像技術(shù)。64層螺旋CT具有掃描速度快、射線(xiàn)劑量低、允許對(duì)圖像進(jìn)行薄間距再重建、圖像分辨率高等特點(diǎn)，使得增強(qiáng)CT掃描不僅為病變的定性診斷提供了有價(jià)值的影像信息，還通過(guò)合理運(yùn)用三維重建等圖像后處理技術(shù)，清晰顯示病變及其供血血管與周?chē)艿年P(guān)系，為臨床手術(shù)方案的設(shè)計(jì)提供了更多的影像學(xué)信息。

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