薛彥俊，傅文杰，姜海斌

大隱靜脈曲張傳統(tǒng)的治療方式主要是手術(shù)。近年來，腔內(nèi)激光閉塞術(shù)(endovenous laser therapy，EVLT)因其與傳統(tǒng)手術(shù)有一致適應(yīng)證，已有取代傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢。我院于2006-01至2012-05 共收治220例(310 條腿)大隱靜脈曲張患者，其中120例(160 條腿)行腔內(nèi)D-980 半導(dǎo)體激光治療，效果良好。

1 對象與方法

1.1 對象 220例中，男92例(120 條腿)，女128例(190 條腿);平均46歲(16～81歲)，病程4～52年，平均22年。220例隨機分為兩組，其中120例(160 條腿)行腔內(nèi)D-980 半導(dǎo)體激光治療(激光組);100例(150 條腿)行手術(shù)治療(手術(shù)組)。兩組性別、年齡、病程等具有可比性，手術(shù)適應(yīng)證相同，患者均知情同意。激光組患者術(shù)前均在DSA 下行病變下肢靜脈血管造影檢查，以了解深靜脈是否通暢，有無血栓形成，隱靜脈及交通支瓣膜功能是否良好。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 所有病例均采用硬膜外麻醉或靜脈復(fù)合麻醉，麻醉前把所有曲張的靜脈做好標記以防術(shù)中遺漏。麻醉成功后先在內(nèi)踝上方用16 或18 號套管針穿刺大隱靜脈有回血后，拔掉針頭，置入導(dǎo)絲后再插入光纖或直接插入光纖至大隱靜脈根部進行燒灼。如穿刺失敗可在腹股溝韌帶下方2 cm，股動脈搏動內(nèi)側(cè)做一個1.5 cm 切口，游離出大隱靜脈主干2～3 cm，距股靜脈入口處約2 cm，切斷大隱靜脈近端給予4-0 線雙重結(jié)扎，遠端置入光纖，直至內(nèi)踝上方進行燒灼。主干設(shè)定發(fā)射功率為20 W，以1 cm/s 的速度緩慢退出光纖，助手用濕紗布沿大隱靜脈主干與光纖同步進行壓迫，使靜脈壁易于閉合。主干燒灼完成后，用驅(qū)血帶由遠至近進行驅(qū)血，在大腿中部結(jié)扎。分支發(fā)射功率為12 W，以1 cm/s 按標記好的血管進行逐個燒灼，潰瘍創(chuàng)面采用環(huán)形燒灼，局部曲張明顯的靜脈采用點剝術(shù)。手術(shù)組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，即高位結(jié)扎、主干剝脫、分支分段剝脫。

1.2.2 術(shù)后處理 兩組手術(shù)下肢均用彈力繃帶包扎3 d，后穿彈力襪3個月。術(shù)后12 h 即可下床活動，術(shù)后第2 天給予腸溶阿司匹片25 mg 口服，1次/d，連續(xù)使用3個月。如果患者伴有下肢潰瘍或糜爛，可靜脈滴注頭孢類抗生素3～5 d。術(shù)后1、3、6、12個月門診隨訪各1次。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0 軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

激光組患者均恢復(fù)良好，5例5 條肢體術(shù)后因仍有少量曲張的屬支靜脈存在，需要在局麻下再次激光治療，余115例155 條肢體曲張靜脈均完全消失，一次治愈率96.9 %(155/160);2例出現(xiàn)輕度的皮膚灼傷，6例燒灼部位出現(xiàn)皮下硬結(jié)均自愈;1例術(shù)后潰瘍部位合并感染，換藥7周后愈合。術(shù)后1個月復(fù)查彩超示大隱靜脈主干均全程閉塞，無血流信號。隨訪12個月患者均無深靜脈血栓，曲張靜脈消失，潰瘍愈合，色素沉著減輕或消失，無復(fù)發(fā)。手術(shù)組相對創(chuàng)傷較大，8例出現(xiàn)剝脫血管腔道的淤血，10例存在輕度曲張的分支殘留，6例出現(xiàn)切口感染。激光組平均手術(shù)時間、出血量、住院時間等指標好于手術(shù)組(表1)。

表1 兩組大隱靜脈曲張患者術(shù)后指標比較

3 討 論

下肢靜脈曲張是普外科常見病，傳統(tǒng)治療方法雖效果好，但創(chuàng)傷大、切口多、出血多、手術(shù)時間長、住院時間長。腔內(nèi)激光治療的機制是利用激光的高熱作用，使血管壁蛋白質(zhì)或酶變性和失活，血管內(nèi)膜破壞、纖維化，血管腔閉塞，從而使曲張血管消失［1，2］。自1999年Robertmin［3］首次采用腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張以來，因其手術(shù)時間短、出血量少、住院時間短，恢復(fù)快，組織創(chuàng)傷小，創(chuàng)面無瘢痕和美觀等優(yōu)點［4］，已獲患者普遍接受。國內(nèi)外多家機構(gòu)研究表明，腔內(nèi)激光治療明顯優(yōu)于傳統(tǒng)受術(shù)治療［5］。本研究表明，腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張只要掌握好手術(shù)技巧和有關(guān)注意事項，較傳統(tǒng)手術(shù)治療有明顯優(yōu)勢。

筆者認為，腔內(nèi)激光手術(shù)應(yīng)把握好以下幾個方面:(1)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。幾乎所有適合手術(shù)治療的大隱靜脈曲張均可使用腔內(nèi)激光治療，但對于曲張成團、高度擴張或形成巨大靜脈球者，因靜脈腔寬大，激光治療無法使所有靜脈壁均勻受熱、閉合，而不能保證手術(shù)質(zhì)量，仍應(yīng)另做切口剝除。對于部分曲張血管較細，無法保證準確穿刺進入靜脈腔內(nèi)時，可配合點狀抽撥法去除細小的曲張靜脈［6］。激光手術(shù)的禁忌證同傳統(tǒng)手術(shù)。(2)術(shù)前患肢均應(yīng)行靜脈造影，以了解靜脈瓣、交通支及深靜脈的功能。蔡曉軍等［7］采用自大腿中下段經(jīng)大隱靜脈插管法，行逆行性下肢靜脈造影術(shù)，增加了造影的成功率，降低了檢查的風險，提高了安全性。(3)術(shù)前應(yīng)把曲張的靜脈做好詳細標記以防術(shù)中治療遺漏。此點非常重要，術(shù)前最好由術(shù)者本人用記號筆做標記，做到心中有數(shù)，術(shù)中根據(jù)標記血管的粗細，決定燒灼時間的長短，以保證曲張血管腔的閉合。(4)在手術(shù)操作時，因有許多患者直接在內(nèi)踝部穿刺，很難使光纖順利通過迂曲的大隱靜脈主干全程到達腹股溝平面。筆者現(xiàn)常規(guī)在腹股溝做2～3 cm長的切口結(jié)扎大隱靜脈根部，然后向遠段插入光纖閉合大隱靜脈主干。若光纖不能順利到達內(nèi)踝平面，可在內(nèi)踝部位再穿刺，向上逆行插入光纖與之會合。該操作的好處是:①有效防止手術(shù)操作誘發(fā)的血栓形成并脫落而可能引起的急性肺動脈栓塞;②防止導(dǎo)管不慎斷裂，可能引起的深靜脈阻塞或血栓形成;③防止因定位不準確而使光纖頭端誤人深靜脈;④避免手術(shù)后大隱靜脈根部始終有一血柱沖擊已閉塞的靜脈主干，而導(dǎo)致閉塞血管再通的可能［8］。(5)燒灼大隱靜脈主干時建議采用發(fā)射功率為20 W，分支采用12 W;分支靜脈直徑超過1 cm的建議采用點剝術(shù)［9］。(6)大隱靜脈主干燒灼完成后用驅(qū)血帶由遠至近進行驅(qū)血并在大腿中段給予結(jié)扎，可避免分支燒灼時出血。(7)伴有下肢潰瘍者采用環(huán)行燒灼法，在遠離潰瘍邊緣部位，反復(fù)穿刺并插入激光光纖，燒灼、閉合通向潰瘍基底部的小靜脈，可有效地促進潰瘍愈合。(8)對于分支靜脈曲張明顯又接近皮膚者先行皮下注射加肝素的生理鹽水后再行燒灼，以防皮膚灼傷。(9)術(shù)后用彈力繃帶包扎3 d 再換成長統(tǒng)彈力襪3個月［10］。(10)術(shù)后第2 天即讓患者下床活動并口服腸溶阿司匹林片25 mg，1次/d，服用3個月，以防深靜脈血栓形成。

［1］Bergan J J.Varieose veins:treatment by surgery and selerotherapy［J］.Vase Surg，2000，117(19):110-111.

［2］Weiss R A.Comparison of endovenous radiofrequency versus980nm diode laser occlusion of large veins in an animal model［J］.Dermtol Surg，2002，28(1):56-61.

［3］Carradice D，Mekako A，Hatfield J.Randomized clinical trial of concomitant or sequential phlebectomy after endovenous laser therapy for varicose veins［J］.Br J surg，2009，96(4):369-375.

［4］Min R J，Zimmet S E，Isaacs M N，et al.Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein［J］.J Vase Interv Radio，2001，12(10):1167-1171.

［5］Mundy I，Merlin T L，F(xiàn)itridge R A.Systematic review of endovenous laser treatment for varicose veins［J］.Br J Surg，2005，92(10):1189-1194.

［6］孫春亮，李安富，徐憲輝，等.腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張1 9例報告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(7):619-620.

［7］蔡曉軍，朱曉丹，曾 嶸.經(jīng)大隱靜脈行逆行性下肢靜脈造影術(shù)［J］.武警醫(yī)學，1999，10(2):91-93.

［8］呂 磊，張紀蔚，張柏銀.腔內(nèi)激光結(jié)合傳統(tǒng)手術(shù)治療下肢靜脈曲張的療效分析［J］.中華外科雜志，2008，46(4):316.

［9］葉志東，劉 鵬，王 菲，等.下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療的思考與評價［J］.中國實用外科雜志，2006，26(10):755.

［10］Min R J，Zimmet S E，Isaacs M N，et al.Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein［J］.Vase Interv Radiol，2001，12(10):1167.