李基業(yè)

腹壁巨大切口疝，特別是難復(fù)性巨大切口疝的治療，是一具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，如圍術(shù)期處理不當(dāng)，很容易導(dǎo)致嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，甚至死亡。因此，國內(nèi)外疝學(xué)家們對(duì)這類患者的診治歷來高度重視，提了不同的處理方法，并取得了較為理想的效果。

1 定義及臨床意義

國外文獻(xiàn)中常用“l(fā)arge incisional hernia with loss of domain or with loss of abdominal domain”語句來描述難復(fù)性巨大腹壁切口疝?，F(xiàn)任歐洲疝學(xué)會(huì)主席Kinsnorth 給出的定義是:“l(fā)oss of domain”是指一定比例的腹腔內(nèi)容物疝出后永久地存在于腹腔外［1］;Tanak［2］指出，“l(fā)oss of domain”意味著腹腔內(nèi)疝出的臟器以永久的方式存在于疝囊內(nèi)，如同第二個(gè)腹腔;著名的疝學(xué)家Chevrel［3］對(duì)“l(fā)oss of domain”給出以下解釋:疝內(nèi)容物粘連于疝囊，不能還納腹腔，這意味著疝出的器官失去在腹腔內(nèi)原有的位置。從上述3 位疝學(xué)家的表述可歸結(jié)為:腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁缺損疝出腹腔后不能還納的狀況即是“l(fā)oss of domain”，筆者將其譯為“難復(fù)性腹壁切口疝”。

由于腹腔臟器疝出后長期不能還納腹腔，勢(shì)必引起腹壁肌肉收縮，導(dǎo)致腹腔腹腔內(nèi)容物疝出越來越多，腹腔容積明顯減少。當(dāng)手術(shù)將疝內(nèi)容還納腹腔后，會(huì)引起腹腔壓力增高，甚者可引起腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrom，ACS)，導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能紊亂而致命。因此，在手術(shù)治療難復(fù)性巨大腹壁切口疝時(shí)要高度重視，應(yīng)做好充分的圍術(shù)期準(zhǔn)備，避免導(dǎo)致不良后果。

2 與可復(fù)性巨大切口疝的區(qū)別

目前，國內(nèi)外對(duì)巨大腹壁切口疝的定義主要是依據(jù)疝環(huán)的最大徑＞10 cm 來確定的［4，5］，這種定義巨大切口疝的方法是有缺陷的，并不能完全反映切口疝病情的復(fù)雜性和手術(shù)治療的困難性。例如，有的腹壁切口疝最大缺損直徑很大，甚至達(dá)20～30 cm，但不伴有腹腔內(nèi)容物突出，或雖伴有內(nèi)容物突出，但患者平臥后疝出的內(nèi)容物可自動(dòng)或被動(dòng)地還納腹腔，這類可復(fù)性巨大切口疝手術(shù)治療并不太困難，術(shù)后發(fā)生腹腔間隙綜合征的概率較小。因此，大部分患者圍術(shù)期不需特殊處理，只要對(duì)修補(bǔ)技術(shù)加以規(guī)范，便可獲得滿意修補(bǔ)效果。反之，有的切口疝最大缺損直徑并沒達(dá)到10 cm，但腹腔內(nèi)容物疝出卻很明顯，患者平臥后疝出物不能自動(dòng)或被動(dòng)地還納腹腔，如果這種狀況長期存在，即為難復(fù)性切口疝。雖然這類切口疝疝環(huán)直徑有時(shí)并不太大，但治療上較可復(fù)性巨大切口疝卻困難得多，也更易出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。鑒于這一點(diǎn)，中華外科分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組在新修訂的《2012年版切口疝指南》中規(guī)定:對(duì)于伴“l(fā)oss of domain”的切口疝，不論其疝環(huán)直徑大小，只要疝出的內(nèi)容物體積與腹腔容積比≥15%，就視為巨大切口疝?！吨改稀吩鎏磉@一新標(biāo)準(zhǔn)的目的在于強(qiáng)調(diào)對(duì)伴“l(fā)oss of domain”切口疝的高度重視。

綜上所述，筆者認(rèn)為，可將腹壁巨大切口疝分為兩大類:一是可復(fù)性巨大切口疝;二是難復(fù)性巨大切口疝。后者的外科治療過程遠(yuǎn)較前者復(fù)雜，后者手術(shù)治療時(shí)應(yīng)充分做好的圍術(shù)期準(zhǔn)備。

3 疝出物容積與腹腔容積比

術(shù)前評(píng)估“l(fā)oss of domain”疝出物容積與腹腔容積比值對(duì)指導(dǎo)外科治療具有重要意義。該比值的計(jì)算，早年主要通過臨床目測(cè)粗略估計(jì)，與實(shí)際值誤差較大。近年來，臨床逐漸使用現(xiàn)代檢查手段來測(cè)量“l(fā)oss of domain”疝出物容積與腹腔容積比。目前較多采用Tanak 等［2］方法，筆者認(rèn)為該方法較為簡(jiǎn)便實(shí)用。

將疝囊和腹腔看作近似橢圓體，測(cè)其CT 層面中最大的縱徑(亦稱a 徑)、橫徑(亦稱b 徑)和前后徑。然后用求橢圓體的公式分別求得疝囊和腹腔的體積，其公式是:

R1為疝囊或腹腔的1/2 縱徑半徑，全縱徑值式中:a=2 ×R1;R2為疝囊或腹腔的1/2 橫徑半徑，全橫徑值b=2 ×R2;R3為疝囊或腹腔的1/2 前后徑半徑，全前后徑c=2 ×R3。

V=4/3 ×π×R1 × R2 × R3 可被簡(jiǎn)化為:

簡(jiǎn)化后的公式:V=0.52 ×a×b×c

用此公式分別算出疝囊體積(hernia sac volume，HSV)和腹腔體積(abdominal cavity volume，ACV)，再算出疝囊與腹腔體積比(volume ratio，VR):VR=HSV/ACV。

疝囊與腹腔體積比值達(dá)到多少就具有臨床意義，目前意見還不一致。現(xiàn)任歐洲疝學(xué)會(huì)主席Kinsnorth［1］認(rèn)為，VR＞15%時(shí)，將疝內(nèi)容物還納腹腔便可引起腹腔壓力明顯增高，術(shù)后有可能引起腹腔間隙綜合征。Sabbagh 等［6］通過臨床對(duì)比分析認(rèn)為，當(dāng)VR≥20%時(shí)，手術(shù)后可發(fā)生腹腔間隙綜合征［7］。Tanak［2］研究表明，在無術(shù)前氣腹擴(kuò)容的準(zhǔn)備下，應(yīng)用Onlay 方法修補(bǔ)VR＜25%的難復(fù)性巨大切口疝，術(shù)后無一例發(fā)生腹腔間隙綜合征或腹腔壓力增高的相關(guān)綜合征。如何看待上述3 位報(bào)告者的結(jié)果，筆者結(jié)合自已的臨床實(shí)踐認(rèn)為，將15%＜VR＜20%作為術(shù)后可能發(fā)生腹腔間隙綜合征預(yù)警指標(biāo)比較合適。

4 手術(shù)治療

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 主要準(zhǔn)備工作包括腹腔擴(kuò)容和全身情況及肺功能的準(zhǔn)備。

4.1.1 腹腔擴(kuò)容 通常有兩種方法:一是使用腹帶束扎來擴(kuò)大腹腔容量，其二是采用人工氣腹的方法擴(kuò)容。筆者體會(huì):腹帶束扎擴(kuò)容對(duì)可復(fù)性巨大切口疝可行，對(duì)難復(fù)性疝則無效，有時(shí)甚至有害。因?yàn)殡y復(fù)性疝內(nèi)容物多因粘連或疝環(huán)較小不能還納腹腔，如果勉強(qiáng)用腹帶束扎壓迫不僅不能起到腹腔擴(kuò)容作用，還有可能壓迫疝囊內(nèi)的腸管引起腸梗阻。筆者曾有過這方面教訓(xùn)。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)難復(fù)性腹壁巨大切口疝，應(yīng)放棄使用腹帶作術(shù)前腹腔擴(kuò)容準(zhǔn)備;利用人工氣腹對(duì)難復(fù)性巨大切口疝進(jìn)行腹腔擴(kuò)容，仍是目前公認(rèn)的有效方法。有關(guān)人工氣腹擴(kuò)容方法文獻(xiàn)中已多有報(bào)道［4，8，9］，故不再介紹。對(duì)難復(fù)性巨大切口疝是否必須行術(shù)前人工氣腹擴(kuò)容尚有爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為，并非必須的準(zhǔn)備工作，其原因在于:(1)此項(xiàng)準(zhǔn)備工作的過程較為復(fù)雜，需要一定的設(shè)備及操作技術(shù)，且在腹腔穿刺過程中有可能引起一定的并發(fā)癥。因此，即使在國外目前也只是在少數(shù)疝中心使用該技術(shù)，國內(nèi)則更少有人使用，筆者也未用過此方法。(2)近幾十年來，特別是近20年來，隨著修補(bǔ)材料和修補(bǔ)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，術(shù)中腹腔擴(kuò)容方法逐漸增多，從而彌補(bǔ)或代替了術(shù)前的腹腔擴(kuò)容準(zhǔn)備，如腹壁組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)和補(bǔ)片的橋接修補(bǔ)技術(shù)等。

4.1.2 全身情況和肺功能的監(jiān)測(cè)與改善 術(shù)前應(yīng)積極處理難復(fù)性巨大切口疝患者伴有的全身性疾病，同時(shí)嚴(yán)密檢測(cè)呼吸功能，包括常規(guī)胸部X 線片檢查及肺功能測(cè)定及血?dú)夥治觥?duì)呼吸功能不全的要充分進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，肺部有感染者術(shù)前應(yīng)用抗生素治療，感染控制后1周才行手術(shù)。通過深呼吸進(jìn)行胸廓及膈肌鍛煉。吸煙者術(shù)前2周停止吸煙。

4.2 術(shù)中處理 難復(fù)性巨大切口疝術(shù)中的處理是外科治療的重要部分，特別是術(shù)前未行腹腔擴(kuò)容準(zhǔn)備者，術(shù)中的處理就成為了手術(shù)能否成功的關(guān)鍵一環(huán)，以下就筆者的經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)告介紹幾種方法。

4.2.1 還納疝內(nèi)容物后觀察患者的氣道壓力變化其方法是將疝內(nèi)容物全部還納腹腔，用一薄的大紗布?jí)|蓋住腹腔腸管和網(wǎng)膜，然后用Allis 鉗夾住切口兩側(cè)肌筋緣向中線拉攏對(duì)合。對(duì)合后觀察氣道壓力變化10～15 min，如果在此時(shí)間范圍內(nèi)氣道壓力未＞30 cm H2O，表明關(guān)腹后一般不會(huì)發(fā)生術(shù)后腹腔間隙綜合征，可常規(guī)進(jìn)行切口疝補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)術(shù)。筆者曾將此方法用于30 余例，難復(fù)性巨大切口疝簡(jiǎn)便可靠。

4.2.2 腹壁組織結(jié)構(gòu)分離術(shù) 由Ramirez 在20 世紀(jì)90年代初首先報(bào)道。Ramirez 等發(fā)現(xiàn)腹壁肌肉層可在不損傷神經(jīng)支配和血供的情況下被分開，特別是腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌在分離后仍能維持對(duì)腹直肌神經(jīng)及血管的支配和供血，使腹直肌能從后鞘處切開放松，然后可將腹直肌瓣和所附著的腹內(nèi)斜肌-橫肌復(fù)合體內(nèi)移而復(fù)蓋中線的缺損。在上腹部，單側(cè)內(nèi)移可達(dá)8～10 cm，臍部可達(dá)10～15 cm，恥骨上可達(dá)6～8 cm。通過上述腹壁肌層的分離移動(dòng)，可使腹腔容積明顯增大。由于該技術(shù)的問世，使難復(fù)性腹壁巨大切口疝可在無術(shù)前腹腔擴(kuò)容準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行，降低了修補(bǔ)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后腹腔間隙綜合征的發(fā)生率［10-12］。筆者也曾使用該方法治療20余例，無一例發(fā)生術(shù)后腹腔間隙綜合征。然而，僅用組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)修補(bǔ)巨大切口疝，術(shù)后疝復(fù)發(fā)率很高。因此，目前在擇期無污染創(chuàng)面手術(shù)情況下，多用合成補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ);而在有污染創(chuàng)面的情況下，多用生物補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。

4.2.3 橋接修補(bǔ)術(shù) 因腹壁組織結(jié)構(gòu)分離對(duì)老年患者創(chuàng)傷大，不利于恢復(fù)，或腹壁缺損過大并不在中線而不能施行組織結(jié)構(gòu)分離，可施行補(bǔ)片橋接法修補(bǔ)缺損來擴(kuò)大腹腔容量，避免關(guān)閉腹壁缺損后腹腔壓力的增加。其方法是不關(guān)閉疝缺損的肌筋膜，將補(bǔ)片以O(shè)nlay、Sublay 或IPOM 方法覆蓋缺損，補(bǔ)片的邊緣與疝環(huán)緣的正常肌筋膜組織要重疊5 cm 以上，然后對(duì)補(bǔ)片邊緣和疝環(huán)緣的補(bǔ)片行雙環(huán)固定［13，14］。筆者曾用這種技術(shù)修補(bǔ)20 余例，老年難復(fù)性巨大切口疝無一例發(fā)生術(shù)后腹腔間隙綜合征，且3年內(nèi)僅一例復(fù)發(fā)。筆者建議，在使用這種技術(shù)修補(bǔ)難復(fù)性巨大切口疝時(shí)，最好選擇VR≤30%的患者。

4.2.4 腹腔減容手術(shù) 對(duì)少數(shù)難復(fù)性巨大切口疝患者，因其腹腔內(nèi)容物突出非常多，即使采用組織結(jié)鉤分離技術(shù)或橋接修補(bǔ)技術(shù)，術(shù)后仍可能發(fā)生腹腔間隙綜合征，特別是肥胖患者，可考慮切除大網(wǎng)膜和部分腸管，以減少腹腔容量。切除腸管的位置最好為小腸和結(jié)腸，切除小腸的量不要超過全長的2/5，結(jié)腸不要超過1/2。由于減容是污染手術(shù)，故在隨后的疝缺損修補(bǔ)中應(yīng)選擇適合補(bǔ)片，以免發(fā)生補(bǔ)片感染導(dǎo)致手術(shù)失?。?5］。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，如果減容后，腹壁缺損可通過組織結(jié)構(gòu)分離方法或其他方法將其完全關(guān)閉，可選用生物補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ);如經(jīng)上述方法仍不能關(guān)閉缺損，或缺損太大無法行組織結(jié)構(gòu)分離時(shí)，可選用防粘連層為可吸收的輕質(zhì)大網(wǎng)孔補(bǔ)片，因?yàn)檫@種補(bǔ)片不易感染，即使發(fā)生感染，多能通過換藥而愈，不會(huì)引起嚴(yán)重不良后果。過去的十余年中，筆者曾做過4例減容手術(shù)的難復(fù)性巨大疝修補(bǔ)術(shù)，采用上述方法，3例傷口均一期愈合，一例切口有部分液化感染，經(jīng)換藥后痊愈。

4.3 術(shù)后處理 術(shù)后處理也是保證手術(shù)成功的重要一環(huán)。一些患者在術(shù)中能順利還納疝出物并修補(bǔ)關(guān)閉缺損，但術(shù)后有可能出現(xiàn)腹腔壓力增高，甚至發(fā)生腹腔間隙綜合征。因此，在結(jié)束手術(shù)準(zhǔn)備拔除氣管導(dǎo)管前，應(yīng)再次注意氣道壓力情況，并連續(xù)觀察20～30 min，如果氣道壓＜30 cm H2O，可拔除氣管導(dǎo)管，如氣道壓≥30 cm H2O 則不能拔除氣管導(dǎo)管，應(yīng)帶管送ICU 觀察，直到氣道壓降至30 cm H2O 以下后才拔管。筆者曾有過這方面教訓(xùn)，術(shù)后早期沒注意氣道壓增高變化，拔管后出現(xiàn)呼吸困難，幸好發(fā)現(xiàn)及時(shí)再次插管，才避免了不良后果。

雖然難復(fù)性腹壁巨大切口疝的手術(shù)治療已取了明顯的進(jìn)展，但其風(fēng)險(xiǎn)仍相當(dāng)大。因此，對(duì)這類患者的治療應(yīng)取慎重的態(tài)度，充分地做好圍術(shù)期準(zhǔn)備，避免術(shù)后發(fā)生腹腔間隙綜合征。

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