劉建春，于 華，呂 豪

心血管疾病是長期血液透析患者的主要并發(fā)癥，大約80%患者存在不同程度、不同類型的心血管并發(fā)癥，其中以左心室肥大及功能受損最為常見［1］。文獻［2］報道，在腎功能正常的患者中，血漿NT-proBNP 的升高與左室舒張內(nèi)徑擴大的程度呈正相關(guān)。另有一些研究發(fā)現(xiàn)，透析患者血漿NT-proBNP 水平升高，如合并有心功能不全，則NT-proBNP 水平顯著升高［3］。近年來由糖尿病引起的終末期腎衰竭患者數(shù)量快速增長，合并心血管疾病和心功能不全亦是晚期糖尿病患者死亡的主要原因。本研究于2010-01至2012-12 通過觀察糖尿病血液透析患者血漿NT-proBNP 的變化，探討NT-proBNP在評估心功能不全中的實用價值。

1 對象與方法

1.1 對象 我院血透室門診規(guī)律血液透析患者46例，男25例，女21例，平均年齡(70.6 ±10.4)歲;每周透析3次，每次4 h，均透析充分，病情平穩(wěn)，無呼吸困難，判斷達到干體重，心功能為Ⅰ～Ⅱ級(NYHA 分級)。其中糖尿病患者19例，非糖尿病患者27例。兩組年齡、性別、平均動脈壓透析齡等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組血液透析患者一般資料比較 ()

表1 兩組血液透析患者一般資料比較 ()

1.2 檢測方法 患者在血液透析間期采外周靜脈血4 ml，測定血漿NT-proBNP 濃度，同時行心臟超聲檢查，測定心臟結(jié)構(gòu)與功能變化，主要指標包括LVDd(左室舒張末期內(nèi)徑)、LVDs(左室收縮期內(nèi)徑)、LVEF(左室射血分數(shù))。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0 軟件，計量資料以表示，進行t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 糖尿病組與非糖尿病組NT-proBNP 濃度比較 糖尿病組透析間期血漿NT-proBNP 濃度為(8627.2 ± 5958.1)pg/ml，明顯高于非糖尿病組(3585.5 ±1455.1)pg/ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 糖尿病合并左室擴大組與不合并左室擴大組NT-proBNP 濃度比較 糖尿病組LVDd 大于50 mm 共9例(47%)，非糖尿病組LVDd 大于50 mm共8例(30%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。所有患者LVEF＞0.5。糖尿病組合并左室擴大的患者，血漿NT-proBNP 濃度明顯高于不合并左室擴大者［(11756.2 ±6928.7)pg/ml vs (4910.4 ±2480.2)pg/ml，P＜0.05］。非糖尿病組合并左室擴大的患者，血漿NT-proBNP 濃度亦明顯高于不合并左室擴大者［(7583.3 ±3462.1)pg/ml vs (2585.5±1428.5)pg/ml，P＜0.05］。

3 討 論

長期血液透析患者因容量負荷增加，容易發(fā)生心功能不全，常表現(xiàn)為無癥狀性心力衰竭［4-6］。研究發(fā)現(xiàn)，長期血液透析患者1年、3年及5年的病死率分別是15%、35%及55%，而心血管事件在患者死因中扮演著重要角色，其中左心室肥大及冠心病各占75%及40%［7］。本研究中，全部患者心臟超聲檢查均提示LVEF 正常，不存在收縮功能障礙，雖然左心室肥大患者比例已達47%(糖尿病組)和30%(非糖尿病組)，但這些患者往往無明顯的癥狀和體征，均達到干體重，NYHA 分級心功能Ⅰ～Ⅱ級，故臨床上難以及時發(fā)現(xiàn)并診治。因此，尋找能早期發(fā)現(xiàn)心功能異常的敏感指標，對改善長期血液透析患者的預(yù)后有重要意義。

近幾年來，循環(huán)中的生物標記物BNP 及NT-proBNP 被用來早期診斷左室功能障礙。目前認為，BNP 和NT-proBNP 的分泌由心室壁所受牽拉作用調(diào)節(jié)，NT-proBNP 半衰期長、敏感性高、體外相對穩(wěn)定、被透析器清除少、易于檢測，成為大多數(shù)實驗室對心功能進行臨床評價的生化標志物［8-10］。2006年歐洲公布了關(guān)于NT-proBNP 與心力衰竭關(guān)系的多中心臨床研究結(jié)果(ICON)，建議450、900、1800 ng/L分別為＜50歲、51～75歲和＞76歲人群心力衰竭診斷的界值，敏感性和特異性分別為90%和84%。不考慮年齡因素，NT-proBNP 濃度＜300 ng/L 對排除急性心力衰竭有98%的陰性預(yù)測價值;在急性心力衰竭患者中，NT-proBNP 濃度＞5180 ng/L 強烈預(yù)測76 d 內(nèi)死亡(P＜0.01)［11］。血漿NT proBNP 部分依賴于腎臟的清除，腎功能不全可能導(dǎo)致NT-proBNP 在血漿中被動蓄積，因而在評價腎功能不全患者心功能的有效性方面仍有爭議。

在本研究中，所有的維持性血液透析患者血漿NT-proBNP 明顯增加，且在經(jīng)心臟超聲檢查證實存在左心室擴大的患者中，NT-proBNP 增加更加明顯，表明對于慢性腎衰竭的血透患者，存在心功能不全依然為NT-proBNP 升高最主要的原因，而合并心血管疾病則是其NT-proBNP 升高的獨立危險因素。Sascha 等［12］對終末期腎衰竭患者中NT-proBNP 指示左心功能不全的界值進行了初步探討，建議對于5 級腎功能不全患者，NT-proBNP 診斷左心功能不全的界值為7200 ng/L，并具有90%的特異性和79%的敏感性。Bargnoux 等［13］發(fā)現(xiàn)，NTproBNP與心室重量指數(shù)呈正相關(guān)，在需要透析的慢性腎功能不全患者中，NT-proBNP 仍然是反映左室重塑的潛在指標。Breidthardt 等［14］觀察了1255例糖尿病透析患者，發(fā)現(xiàn)NT-proBNP 基線水平＞9252 pg/ml的患者與基線水平＜1433 pg/ml 者相比，卒中的風(fēng)險增加了4 倍，猝死、心血管事件及死亡的風(fēng)險增加了兩倍。提示在糖尿病透析人群中，NT-proBNP 的增加是心血管事件、猝死、死亡的危險預(yù)測因素。本研究中，糖尿病透析患者血漿NT-proBNP 濃度明顯高于非糖尿病透析患者，且合并左心室肥大的糖尿病透析患者血漿NT-proBNP 濃度進一步升高。通過監(jiān)控患者血漿NT-proBNP 濃度，從而及時調(diào)整治療措施，是否對于防治心力衰竭及改善預(yù)后有一定的價值，仍有待于進一步的大樣本觀察研究。

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