董洪珍 張 偉 肖 曼 劉柯兵

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

結(jié)核性胸膜炎是內(nèi)科的常見疾病，胸膜增厚粘連是其后期的主要并發(fā)癥，嚴重影響該病的預后。筆者采用活血化瘀中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，通過檢測治療前后胸水中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）的含量變化，來探討活血化瘀法對于結(jié)核性胸膜炎患者的胸膜粘連、增厚的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年10月至2012年6月在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科住院治療的結(jié)核性胸膜炎患者60例。隨機分為治療組和對照組各30例。治療組30例，男性17例，女性13例；年齡17～54歲，中位年齡35歲；病程（58.40±5.37）d；胸腔積液大量10例，中量15例，少量5例。對照組30例中，男性16例，女性14例；年齡21～52歲，中位年齡36歲；病程（59.37±6.26）d；胸腔積液大量12例，中量14例，少量4例。兩組年齡、性別、病程、胸水量等資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇 診斷標準參考《中國結(jié)核病分類法》［1］、《呼吸疾病鑒別診斷與治療學》［2］和《內(nèi)科學》［3］制定。納入標準：（1）符合結(jié)核性胸膜炎的診斷標準；（2）年齡18～75歲；（3）同意接受治療、觀察和各項檢查的患者；（4）住院時間在1 周以上者（包括1 周）；（5）既往無結(jié)核病相關(guān)病史，發(fā)病時間在1 周以內(nèi)的初發(fā)患者。

1.3 治療方法 對照組選用常規(guī)抗結(jié)核化療方案：2HRZE/4HR，每日1次晨起頓服，療程8 周。中等～大量積液予每周胸腔穿刺抽液2～3次，每次抽液量小于或者等于600 mL。根據(jù)患者病情決定住院時間，待胸水消退或量很少時出院，繼續(xù)治療7～21 d。出院后繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物至8 周。治療組在對照組治療基礎上，住院期間給予中藥血府逐瘀湯：桃仁12 g，紅花9 g，當歸9 g，生地黃9 g，川芎5 g，赤芍6 g，牛膝9 g，桔梗6 g，柴胡3 g，枳殼6 g，甘草3 g。水煎服，每日1次，每次200 mL。出院后沖服血府逐瘀顆粒（組成：桃仁、紅花、當歸、川芎、生地黃、赤芍、牛膝、柴胡、枳殼、桔梗、甘草。江蘇晨牌藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z20050016），每次1 包，每日3次，至8 周療程結(jié)束。

1.4 觀察項目（1）TNF-α 含量。治療前及治療后用酶聯(lián)免疫夾心法測定，具體按照說明書操作。（2）TGFβ1含量。治療前及治療后收集結(jié)核性胸腔積液標本10 mL，4℃靜置30～60 min，3000 r/min 離心15 min，小心吸取上清，分裝，低溫冰箱保存留待檢測。采用雙夾心抗體酶聯(lián)免疫（ELISA）法測定（進口試劑盒購自武漢博士德公司）含量，具體按照說明書操作。（3）胸膜厚度。采用B 超測量胸膜厚度，取3個不同的部位測量然后取平均值，分別記錄用藥前、用藥2 周及8 周的胸膜厚度的值。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示。計量資料先進行正態(tài)性分布以及方差齊性分析，若呈正態(tài)分布，方差齊，則用t 檢驗，否則行t’檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后胸水TNF-α 及TGF-β1水平比較見表1。兩組治療后TNF-α 及TGF-β1含量均明顯降低（P＜0.05）。且治療后降低程度治療組較明顯（P＜0.05）。

表1 兩組胸水TNF-α、TGF-β1水平比較（ng/mL，±s）

表1 兩組胸水TNF-α、TGF-β1水平比較（ng/mL，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

2.2 兩組治療前后胸膜厚度比較 見表2。治療2 周及8 周，治療組胸膜厚度明顯小于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前與治療2 周及8 周胸膜厚度比較（mm，±s）

表2 兩組治療前與治療2 周及8 周胸膜厚度比較（mm，±s）

與對照組同時期比較，△P＜0.05。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎屬中醫(yī)學“懸飲”范疇，藥理研究表明［4］，活血化瘀中藥在改善凝血，促進纖維蛋白溶解的同時，還有抑制和松解組織粘連，促使疤痕組織軟化吸收，改善循環(huán)的作用。本研究中選用活血化瘀的中藥聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者胸膜增厚的程度大大減低，其療效優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療，改善患者的癥狀。

臨床醫(yī)學認為，結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病過程被認為是以殺傷性T 淋巴細胞及單核，巨噬細胞活化為主的細胞免疫反應。其預后可能是痊愈，或是出現(xiàn)胸膜粘連，增厚，進一步出現(xiàn)纖維包裹，導致纖維化［5］。研究發(fā)現(xiàn)，胸液中的各種成份中，尤其TNF-α 與胸膜增厚密切相關(guān)［6-8］。本研究結(jié)果顯示：聯(lián)合活血化瘀的中藥能夠明顯減少胸水中TNF-α的含量，減少患者胸膜增厚的程度，兩組治療后組間比較差異有統(tǒng)計學意義。說明TNF-α 在胸膜粘連，增厚的過程也中參與了主要作用，而且其高表達與胸膜增厚的發(fā)生成明顯的正相關(guān)性。因此活血化瘀的中藥不僅能夠干預患者胸水中TNF-α的含量的變化，還能夠進一步減少胸膜粘連，增厚并發(fā)癥的發(fā)生。同時TGF-βl是致纖維化關(guān)鍵性的細胞因子［9-10］。研究證實參麥注射液聯(lián)合活血化瘀的丹參，可有效的對抗大鼠的肺纖維化，其中原理考慮與活血化瘀的中藥降低了TGF-βl的表達，從而抑制ECM的表達，降低了肺纖維化的發(fā)生［11-12］。

本研究中，筆者可以觀察到，活血化瘀的中藥能夠降低胸水中TGF-βl的含量，從而在阻斷胸膜重建的過程，起到減少胸膜增厚的程度。因此，活血化瘀的中藥不僅能夠減少患者胸水中TNF-α、TGF-βl的含量，而且能進一步減少患者胸膜增厚的程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善疾病的預后。

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