郭 全 方邦江 陳寶瑾 耿 赟

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是臨床常見病。當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀加重和（或）需增加藥物治療，稱為COPD急性加重（AECOPD）。目前COPD 是人類死亡原因的第4 位，至2020年COPD 將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5 位［1］。筆者針對(duì)AECOPD 中常見的痰濁壅肺證型，化裁古方瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯、三拗湯擬定寬胸理肺湯治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度分級(jí)參照2007年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［1］。中醫(yī)診斷辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［2］執(zhí)行。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中醫(yī)病喘證及痰濁壅肺證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合西醫(yī)AECOPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡40～85歲；④COPD的臨床嚴(yán)重程度分級(jí)在Ⅰ～Ⅲ級(jí)之間，病程屬于急性加重期；⑤簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)確診有支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、結(jié)核病等其他氣流受限疾病者；②COPD 嚴(yán)重程度達(dá)Ⅳ級(jí)者；③發(fā)病時(shí)有嚴(yán)重的心功能不全，肝、腎功能不全，惡性腫瘤。

1.2 臨床資料 所有病例都來源于2011年3月至2013年3月本院就診患者中確診為AECOPD 并符合中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)共120例。按隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行1∶1 隨機(jī)分組，試驗(yàn)組和對(duì)照組各60例。試驗(yàn)組男性38例，女性22例，年齡（78.0±11.3）歲。病情分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)22例。對(duì)照組男性36例，女性24例，年齡（80.0±7.8）歲。病情分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)44例，Ⅲ級(jí)14例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有納入研究的AECOPD 患者均參考指南［1］進(jìn)行治療。試驗(yàn)組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服寬胸理肺湯：全瓜萎30 g，法半夏、茯苓各15 g，薤白、杏仁、陳皮、桃仁、地龍各12 g，炙麻黃9 g，炙甘草6 g。由本院中藥房煎制，每日1 劑，分2次口服，每次200 mL，10 d 為1個(gè)療程，兩組均觀察1個(gè)療程。

1.4 觀察項(xiàng)目（1）主要相關(guān)癥狀：咳嗽、咯痰、喘息。次要相關(guān)癥狀及體征：氣短、哮鳴、咯痰難易程度、痰性狀、腹脹、納呆。（2）肺功能：FEV1%，F(xiàn)EV1/FVC%。（3）動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2、PaCO2。以上指標(biāo)于治療前后分別進(jìn)行觀察記錄。

1.5 中醫(yī)證候療效判斷 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］中有關(guān)慢性支氣管炎的臨床研究指導(dǎo)原則對(duì)中醫(yī)臨床證候進(jìn)行積分量化統(tǒng)計(jì)，主要癥狀咳嗽、咯痰、喘息正常為0 分，輕為2 分，中為4 分，重為6 分，其他癥狀體征氣短、哮鳴、痰色、咯痰難易程度、痰性狀、腹脹、納呆正常為0 分，輕為1 分，中為2分，重為3 分。療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：臨床癥狀、陽性體征已基本消失，證候積分減少＞90%。顯效：臨床癥狀、體征有明顯改善，證候積分減少了70%～89%。有效：臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，證候積分減少了30%～69%。無效：臨床癥狀、體征未見明顯改善，證候積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用表示，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，治療前后對(duì)比采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（Q）［中位數(shù)（四分位數(shù)間距）］表示，偏態(tài)或方差不齊的計(jì)量資料、等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表1。試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.2 兩組治療前后肺功能、血?dú)夥治黾白C候積分比較見表2。治療后兩組患者FEV1%、FEV1/FVC%均較治療前明顯升高（P＜0.01），而治療后試驗(yàn)組改善更明顯（P＜0.05）。治療后兩組前后比較PaO2均有明顯升高，PaCO2有顯著下降（P＜0.01），治療后試驗(yàn)組改善更顯著（P＜0.01）。治療后兩組中醫(yī)證候積分較治療前均有下降（P＜0.01），但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后肺功能、血?dú)夥治黾白C候積分比較（±s）

表2 兩組治療前后肺功能、血?dú)夥治黾白C候積分比較（±s）

與本組治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

3 討論

本病歸屬中醫(yī)學(xué)“喘證”、“肺脹”范疇。中醫(yī)以辨證論治為特色。而痰濁壅肺證為最常見證型之一。寬胸理肺湯由瓜蔞薤白半夏湯、二陳湯、三拗湯三方組成。瓜蔞薤白半夏湯能通陽散結(jié)，行氣解郁，祛痰寬胸，此處用之以滌痰行水之力強(qiáng)，對(duì)痰濕水飲壅肺，氣機(jī)不暢所致的諸癥療效佳。三拗湯開宣肺氣，降逆平喘。二陳湯是中醫(yī)燥濕化痰代表方劑。諸藥合用，平喘、滌痰、化瘀兼顧。方中重用全瓜萎為君藥，全瓜蔞包括瓜蔞皮和瓜蔞仁，瓜蔞皮具有寬胸散結(jié)、清熱滌痰之效，瓜蔞仁潤(rùn)肺化痰，潤(rùn)腸通便?，F(xiàn)代研究表明，在治療AECOPD中，瓜蔞可能有止咳、增強(qiáng)免疫功能、活血化瘀、抗菌化痰［4-7］等作用。薤白、半夏與全瓜蔞合用滌痰寬胸。而茯苓有淡滲利濕之功，為滲濕健脾要品，與陳皮、半夏合用，可杜絕生痰之源。麻黃配伍杏仁一宣一降，以杏仁辛開苦降，協(xié)助麻黃降肺氣之逆以平喘，宣肺衛(wèi)之郁以逐邪。麻黃具有松弛平滑肌、抗炎、抗菌、抗病毒、收縮血管、發(fā)汗解熱、鎮(zhèn)咳平喘等藥理作用，有效成分為各種生物堿，主要是麻黃堿，在體內(nèi)可激活腎上腺素受體，并間接地促進(jìn)去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)釋放，同時(shí)興奮中樞。杏仁止咳平喘，潤(rùn)腸通便?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)表明［8］，苦杏仁含苦杏仁苷及苦杏仁酶，其中苦杏仁苷有鎮(zhèn)咳作用；作用機(jī)理為其能被苦杏仁酶水解而產(chǎn)生氰氫酸和苯甲醛，有抑制呼吸中樞作用。桃仁、地龍祛瘀通經(jīng)。桃仁可縮短二磷酸腺苷誘導(dǎo)的肺栓塞所致的氣喘時(shí)間，降低血清中IL-4的水平來實(shí)現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)作用［9-10］。試驗(yàn)組和對(duì)照組經(jīng)過治療以后，咳嗽、咯痰、喘息、氣短、哮鳴、咯痰等癥狀體征與治療前相比有明顯改善，且試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組。說明在西藥治療的基礎(chǔ)上加用寬胸理肺湯可以更好地改善AECOPD（痰濁壅肺證）患者的癥狀和體征，盡快緩解臨床癥狀，度過急性期恢復(fù)到穩(wěn)定期。

療程結(jié)束后試驗(yàn)組和對(duì)照組肺功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)較治療前均有明顯改善，且試驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，說明寬胸理肺湯不僅能顯著改善臨床癥狀，而且能在短期內(nèi)有效地提高血氧分壓，糾正組織缺氧狀態(tài)，改善二氧化碳潴留，并促進(jìn)部分肺功能的恢復(fù)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

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