黃學(xué)菁，姜宏寧，陸孟瑩，譚文莉，楊辰瑤，吳雪卿，張安君

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granlomatous lobular mastitis，GLM）又稱肉芽腫性乳腺炎、特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎等，臨床表現(xiàn)與炎性乳癌相似，病程長，患者較痛苦?，F(xiàn)對我院經(jīng)手術(shù)病理證實的30例GLM的臨床、病理及影像表現(xiàn)進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2012年7月～2013年1月經(jīng)手術(shù)病理證實的GLM患者28例，共30側(cè)乳腺，其中單純右側(cè)乳腺發(fā)病12例，單純左側(cè)乳腺發(fā)病14例，2例為雙乳同時發(fā)病?；颊呔鶠榕?，年齡19～60歲，平均33歲，其中30歲以下5例，30～40歲21例，40歲以上2例。病程2周～4個月。首次發(fā)病23例；另5例曾在外院手術(shù)切除治療，其中1例行對側(cè)乳房GLM手術(shù)治療，3例有患側(cè)乳房明確外傷史，2例于患側(cè)乳房纖維腺瘤術(shù)后發(fā)病。16例伴患側(cè)乳頭凹陷，其中4例為病程中凹陷，12例為先天不同程度凹陷。

1.2 儀器與方法 采用Philips Intera Achieva 1.5T雙梯度MR儀，專用乳腺線圈?；颊呷「┡P位，掃描范圍自腋窩上緣至雙側(cè)乳房下緣。平掃采用橫斷位T1WI、抑脂 T2WI、矢狀位抑脂T2WI，掃描參數(shù)：T1WI TSE序列：TR 550ms，TE 8ms，F(xiàn)OV 350mm×350mm，層厚5mm，無間隔；橫斷位抑脂T2WI TR 3760ms，TE 70ms，F(xiàn)OV 350mm×350mm，層厚5mm，無間隔；矢狀位抑脂T2WI TR 2500ms，TE 70ms，F(xiàn)OV 250mm×250mm，層厚5mm，無間隔。TSE因子均為17。行高分辨力各向同性容積激發(fā)（THRIVE）增強序列，并行減影成像，共掃描7個動態(tài)，第1個動態(tài)為平掃，開始注入對比劑后10s進行第2個動態(tài)采集，對比劑選用Gd-DTPA，流率為2.0～2.5ml／s，劑量0.15mmol／kg體質(zhì)量，注射完畢后以同樣流率注射15ml生理鹽水。每個動態(tài)采集時間52s，總采集時間364s。

1.3 圖像分析 由2位高年資影像醫(yī)師進行PACS盲法閱片，分析病變的MRI表現(xiàn)，觀察并記錄病變區(qū)域皮膚的信號特征、腺體內(nèi)炎癥病灶信號及累及的象限、膿腫內(nèi)部及膿腫壁的信號、后間隙受累的信號特征、竇道及擴張導(dǎo)管信號特征，并行MIP分析乳腺周圍靜脈。如結(jié)果存在差異，經(jīng)協(xié)商達成一致。

2 結(jié)果

2.1 皮膚改變 28例表現(xiàn)為乳房皮膚增厚，T1WI均呈等信號，抑脂T2WI呈較高信號，增強掃描均強化，其中4例明顯強化，5例伴皮膚膿腫，表現(xiàn)為皮膚內(nèi)圓形或橢圓形病灶，T1WI呈明顯低信號，T2WI呈明顯高信號，增強掃描后膿腫壁強化。

2.2 炎性病變 范圍較廣，其中5側(cè)僅累及2個象限，未累及乳暈，1側(cè)僅累及乳暈，5側(cè)累及乳暈及1個象限，8側(cè)累及乳暈及2個象限，9側(cè)累及乳暈及3個象限，2側(cè)累及乳暈及4個象限。MRI均表現(xiàn)為非腫塊樣病灶，其中1側(cè)僅累及乳暈呈線樣分布，7側(cè)呈段樣分布，22側(cè)呈區(qū)域性分布。有4側(cè)另見跳躍性分布的小片炎性病灶。炎性病灶T1WI表現(xiàn)為等、稍低信號，抑脂T2WI表現(xiàn)為不均勻的稍高信號（見圖1），與正常腺體組織分界不清，動態(tài)增強掃描明顯強化（見圖2），減影后邊界清晰而不規(guī)則。

2.3 膿腫 在炎癥灶中見多發(fā)的圓形或橢圓形病灶，部分聚集呈“蜂窩狀”。內(nèi)部膿液在T1WI上表現(xiàn)為明顯低信號，抑脂T2WI表現(xiàn)為明顯高信號。膿腫壁厚度1.5～2.5mm，T1WI為等信號，抑脂T2WI為線樣等或稍高信號，明顯強化，內(nèi)壁多光整。膿腫初期，腔內(nèi)部分液化壞死，內(nèi)壁多不光整。部分膿腔內(nèi)可見線樣分隔。

2.4 竇道 經(jīng)手術(shù)證實的竇道25個，MRI發(fā)現(xiàn)6個，顯示率24%。MRI表現(xiàn)：T1WI呈低信號，抑脂T2WI呈“軌道征”，為中央低信號，兩側(cè)竇壁高信號，增強掃描呈“軌道征”，中央竇腔無明顯強化，兩側(cè)竇壁強化。

2.5 乳腺后間隙受累 經(jīng)手術(shù)證實10例病灶深達乳腺后間隙脂肪層，MRI發(fā)現(xiàn)9例后間隙病變，表現(xiàn)為病灶直接延伸至后間隙脂肪層內(nèi)，或后間隙脂肪層內(nèi)見條索狀影，胸大肌表面見線樣影，T1WI呈等信號，抑脂T2WI呈高信號，輕度強化。

2.6 靜脈 27例見患側(cè)靜脈增多、迂曲，包繞病灶（見圖3）。

2.7 動態(tài)增強曲線 30側(cè)病灶中，17側(cè)呈上升型曲線（見圖4），11側(cè)呈平臺型，2側(cè)呈下降型。

3 討論

GLM是指局限于乳腺小葉的肉芽腫性病變，為非干酪樣、非血管炎性的壞死，小葉內(nèi)有多種炎細胞浸潤，以中性粒細胞為主，另見單核細胞、上皮樣細胞、巨細胞、淋巴細胞[1]。本病由Kessler和Wolloch于1972年首次提出，病因不明，可能與服用避孕藥、乳房外傷、哺乳障礙、內(nèi)分泌失調(diào)和乳腺退行性變、細菌感染及自身免疫性因素等[2－3]有關(guān)，發(fā)病率較低，好發(fā)于育齡期婦女、經(jīng)產(chǎn)婦，病程較長，主要表現(xiàn)為乳暈下腫塊和膿腫，邊界不清，常與皮膚或周圍組織粘連，可并發(fā)竇道。臨床表現(xiàn)易與炎性乳癌混淆。本組3例有患側(cè)乳腺明確外傷史，2例于患側(cè)乳房纖維腺瘤術(shù)后發(fā)病，提示創(chuàng)傷引起的小葉肉芽腫性炎癥可能是發(fā)病的誘因。另有12例為乳頭先天不同程度凹陷，提示乳腺分泌物排出不暢，引起局部免疫反應(yīng)也可能是發(fā)病的誘因。

本病的 MRI表現(xiàn)研究較少。Kocaoglu等[4]分析了7例，認為病變于平掃T1WI上呈較低信號，T2WI上呈較高信號，動態(tài)增強掃描表現(xiàn)為不均勻強化，漸進性強化區(qū)域內(nèi)伴多發(fā)環(huán)形膿腫形成，動態(tài)增強時間－信號曲線類型多為漸增型的良性特征。朱麗萍等[5]分析了31例，T1WI呈等或高信號，T2WI呈高信號，增強掃描病變呈片狀強化，高于周圍正常腺體，邊緣呈漸進性強化。本組30例的MRI表現(xiàn)與上述文獻基本一致。本研究還發(fā)現(xiàn)病變易向深部發(fā)展，累及乳腺后間隙，部分病灶跳躍性分布，應(yīng)引起重視。

3.1 GLM的 MRI表現(xiàn) ①GLM病變范圍多較廣泛，累及乳暈區(qū)及多個象限，乳房皮膚及腺體均有明顯的炎性改變。乳房皮膚明顯增厚，T1WI均呈等信號，抑脂T2WI呈較高信號，增強掃描均有強化，并可伴膿腫。腺體炎癥以區(qū)域性分布為主，T1WI表現(xiàn)為等、稍低信號，抑脂T2WI表現(xiàn)為不均勻的稍高信號，與正常腺體組織分界不清，動態(tài)增強掃描表現(xiàn)為明顯強化，減影后邊界清晰而不規(guī)則。部分患者炎癥區(qū)域有跳躍性分布的特點，MRI檢查能很好顯示，尤其對于深部的分散病灶，臨床體檢不易發(fā)現(xiàn)，MRI檢查能及時提醒臨床醫(yī)師，明確手術(shù)范圍。②在炎癥基礎(chǔ)上產(chǎn)生多發(fā)膿腫，均為薄壁膿腔，大小不一，可聚集呈“蜂窩樣”表現(xiàn)。內(nèi)部膿液在T1WI上表現(xiàn)為明顯低信號，抑脂T2WI表現(xiàn)為明顯高信號。膿腫壁在T1WI上表現(xiàn)為等信號，抑脂T2WI上表現(xiàn)為線樣等或稍高信號，明顯強化。完全液化的膿腫內(nèi)壁光滑，部分膿腔內(nèi)可見分隔樣改變。部分液化的膿腫內(nèi)壁不光整。③竇道是臨床較常見的并發(fā)癥，但MRI各序列均顯示欠佳，本組顯示率僅24%，原因在于竇道細小，且迂曲潛行于乳腺組織中，與周圍組織的對比較差。竇道MRI表現(xiàn)為T1WI呈低信號，抑脂T2WI呈“軌道征”，為中央低信號，兩側(cè)竇壁高信號，增強掃描后竇腔無明顯強化，兩側(cè)竇壁強化。④GLM不僅易累及多個象限，且易向腺體深部發(fā)展，累及乳腺后間隙。病灶直接延伸至后間隙脂肪層內(nèi)，或后間隙內(nèi)見條索狀影，胸大肌表面見線樣影，T1WI呈等信號，抑脂T2WI呈略高信號，輕度強化。⑤GLM病變區(qū)域血管反應(yīng)性增生，但是血管的基底膜無明顯破壞，所以在MIP圖上，可見多數(shù)伴有患側(cè)乳房靜脈明顯增多、迂曲，且包繞在炎性病灶邊緣，動態(tài)增強曲線主要表現(xiàn)為上升型和平臺型。

3.2 鑒別診斷 ①與乳腺癌的鑒別：GLM在臨床上與乳腺癌，特別是炎性乳腺癌難以鑒別。動態(tài)增強MRI檢查乳腺癌常表現(xiàn)為“快進快出”的曲線類型，而GLM則表現(xiàn)為上升型和平臺型曲線，范圍較大的炎癥區(qū)域內(nèi)伴多發(fā)環(huán)形膿腫形成，此為本病特征性表現(xiàn)。②與漿細胞性乳腺炎的鑒別：漿細胞性乳腺炎病理基礎(chǔ)是高度擴張的大導(dǎo)管，周圍有大量漿細胞，其發(fā)病部位以乳暈后方為主，MRI表現(xiàn)為乳暈下大導(dǎo)管擴張，增強掃描后導(dǎo)管壁輕度強化。③與乳腺結(jié)核性肉芽腫的鑒別：乳腺結(jié)核性肉芽腫也表現(xiàn)為乳腺腫塊、皮膚破潰、流膿及竇道等體征，患者多有結(jié)核病史，鏡下見大多不僅局限于小葉，肉芽腫中有干酪樣壞死?？顾崛旧？梢哉业浇Y(jié)核桿菌。MRI表現(xiàn)有結(jié)節(jié)型和潰瘍型之分。結(jié)節(jié)型見類圓形的等T1等T2信號結(jié)節(jié)影，早期明顯強化，但是周圍腺體及胸壁改變輕微；潰瘍型見多發(fā)厚壁囊性病灶，囊壁明顯強化，周圍腺體及皮膚水腫明顯，在MRI上與GLM鑒別困難。

綜上所述，GLM的MRI表現(xiàn)有一定特征，在范圍較大的炎癥區(qū)域內(nèi)伴多發(fā)膿腫、導(dǎo)管征，病灶向后可累及乳腺后間隙，并能發(fā)現(xiàn)跳躍性分布的炎癥病灶可很好地指導(dǎo)臨床診治GLM。

圖1～4 同一患者，圖1 為抑脂T2WI，圖2 為增強掃描T1WI圖像，圖3 為MIP圖像，圖4 為動態(tài)增強曲線。左乳增大，乳暈部皮膚增厚，腺體腫脹，乳暈后方見較大膿腫影，后間隙內(nèi)見條索狀影，胸大肌表面見線樣T2WI高信號影，增強掃描后病變腺體范圍清楚，見多個膿腔，左乳靜脈明顯增多，動態(tài)增強曲線呈上升型

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