李靈麗，牛金亮，王 峻，李軍霞，胥 毅，田 雪

（1.山西醫(yī)科大學醫(yī)學影像系，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001；3.山西省衛(wèi)生廳，山西 太原 030013）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種原因不明的以中軸關節(jié)慢性炎癥為主的自身免疫性疾病，多見于青少年，是血清陰性脊柱關節(jié)病中最常見的一種。影像學檢查發(fā)現(xiàn)骶髂關節(jié)炎是診斷AS的必要條件[1]。與X線、CT等其他影像學方法相比，MRI顯示的骨髓水腫可為AS診斷及病情評估提供重要信息[2]。MRI能夠發(fā)現(xiàn)細胞水平的病理生理改變，這是臨床指標難以反映的[3]，其中MRI顯示的軟骨下骨髓水腫是目前研究的熱點。本研究采用加拿大脊柱骨關節(jié)研究協(xié)會評分系統(tǒng)（SPARCC）對AS骶髂關節(jié)骨髓水腫程度進行評分，進一步分析其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)1984年美國風濕病學會修訂的紐約標準[4]，收集山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院2011年6月～2012年6月臨床確診的AS患者45例，其中男40例，女5例，年齡11～45歲，平均25.8歲；發(fā)病年齡7～38歲；病程1個月～35年。41例HLAB27陽性，陽性率91.1%。

Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)（Bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI）評分方法：由風濕科醫(yī)師以BASDAI評分為主來區(qū)分病情活動或穩(wěn)定，對過去1周患者的疲勞、脊柱痛、外周關節(jié)痛、局限性壓痛、晨僵時間和程度6個項目進行評分（無為0分，嚴重為10分），共60分，除以6換算成0～10分。平均分≤4.0為穩(wěn)定；≥6.0為活動；4.0～6.0分參考實驗室檢查確定為活動或是穩(wěn)定[5]。45例分別在BASDAI評分或實驗室檢查1周內行MRI檢查。

1.2 MRI檢查及骨髓水腫SPARCC評分 采用GE SignalExeiteHo 1.5T超導型MR掃描儀，多通道相控陣體線圈?；颊呷⊙雠P位，兩腿盡量伸直。掃描序列：斜冠狀位、軸位STIR（TR 4020ms，TE 53.3ms，TI 150.0ms）、T1WI（TR 600ms，TE 15.0ms），其中斜冠狀位STIR掃描平行于骶髂關節(jié)，以骶髂關節(jié)為中心連續(xù)掃描12個層面，層厚4mm，層距0.4mm，F(xiàn)OV 43cm×43cm，矩陣288×192，NEX為4。

骨髓水腫SPARCC評分：骶髂關節(jié)STIR斜冠狀位標準掃描共12個層面，取第4～9層共6個層面進行評分，記分按以下3個方面分別計算：①累及范圍記分：每個層面的每一側骶髂關節(jié)劃分為4個象限，每一區(qū)域內出現(xiàn)高信號骨髓水腫計1分，無計0分，6個層面雙側骶髂關節(jié)總分48分；②水腫強度記分：每個層面每一側骶髂關節(jié)病灶信號強度接近或超過同層髂前靜脈信號強度加1分，6個層面雙側骶髂關節(jié)總分為12分；③水腫深度記分：每個層面每一側骶髂關節(jié)水腫病灶深度超過1cm加1分，6個層面雙側骶髂關節(jié)總分為12分?？偡譃槔奂胺秶浄郑[強度記分＋水腫深度記分，共72分[6]（見圖1a，1c，2a）。

1.3 CT檢查及病情進展程度評估 采用GE Lightspeed 16層CT機，管電流50mA，管電壓120kV，層厚5.0mm，等間距掃描，雙窗觀察。

病情進展程度評估依據(jù)1966年紐約標準[7]的CT分級：0級，正常；Ⅰ級，可疑，無法明確是否存在侵蝕、硬化；Ⅱ級，輕度異常，有明確的侵蝕和硬化，但關節(jié)間隙變化不明顯；Ⅲ級，中度異常，關節(jié)面的侵蝕、硬化明顯，關節(jié)間隙狹窄或增寬，部分強直；Ⅳ級，嚴重異常，表現(xiàn)為大部分或完全強直、融合。將45例按病情進展程度分為早期（0～Ⅱ級）和中晚期（Ⅲ～Ⅳ級）2組。同一患者兩側骶髂關節(jié)CT表現(xiàn)可能不同，以CT表現(xiàn)分級嚴重的一側為主進行分組（見圖1b，2b）。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計分析。骨髓水腫SPARCC評分與病情活動性BASDAI評分的相關關系采用Spearman相關性分析；不同病情進展程度2組間骨髓水腫SPARCC評分比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 骨髓水腫SPARCC評分與病情活動性BASDAI評分相關性分析 45例行骶髂關節(jié)MRI檢查顯示：32例骶髂關節(jié)面下出現(xiàn)高信號水腫影，即SPARCC評分＞0分，骨髓水腫以雙側同時出現(xiàn)多見，少數(shù)為單側，骨髓水腫在T1WI上為低信號，STIR序列上為高信號；對SPARCC評分與BASDAI評分行正態(tài)性檢驗，發(fā)現(xiàn)上述數(shù)據(jù)均不呈正態(tài)分布，對上述指標間的相關性分析采用Spearman相關性分析。結果顯示，骨髓水腫SPARCC評分與病情活動性BASDAI評分呈正相關（rs＝0.648，P＜0.05）。

2.2 早期、中晚期AS的SPARCC評分差異比較45例中早期（0～Ⅱ級）25例，中晚期（Ⅲ～Ⅳ級）20例，2組間各項指標比較見表1。采用兩獨立樣本t檢驗，比較2組SPARCC評分差異，結果顯示差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.520，P＞0.05）。

表1 早期、中晚期強直性脊柱炎組間各項指標比較

3 討論

3.1 MRI在AS中的應用 MRI評估AS病變的主要優(yōu)勢在于對炎癥活動性病變敏感；可用于治療前后療效評估；無電離輻射。MRI評估AS骶髂關節(jié)炎癥活動的方法主要有MRI評分、DWI及MRI動態(tài)增強掃描[8]，以 MRI評分最常用。Landewe等[9]研究顯示，在AS骶髂關節(jié) MRI評分系統(tǒng)中，SPARCC評分系統(tǒng)在不同評估者間的可信度較高，且對病情變化的敏感性高，為首選的評分方法，即通過對骶髂關節(jié)斜冠狀面STIR序列上骨髓水腫范圍、強度及深度3個方面進行綜合評分，可為病情評估提供重要信息。Maksymowicz等[10]報道，骶髂關節(jié)骨髓水腫可能為AS最早期的影像學表現(xiàn)。MRI軟組織分辨力高，尤其STIR序列對水具有高敏感度，STIR序列上骨髓內的脂肪信號明顯下降，而骨髓水腫信號并不下降，能清楚顯示水腫情況，其優(yōu)勢是能檢出早期及活動性病變的骨髓水腫，而此時X線平片或CT檢查可能為陰性。

3.2 骨髓水腫SPARCC評分與病情活動性BASDAI評分相關性 AS作為一種主要累及青壯年的慢性炎性風濕性疾病，反復疼痛、疲乏以致功能降低是其主要臨床特點。活動期AS患者的生活質量及功能狀態(tài)較一般人群明顯下降[11]，臨床上評價病情活動及病情進展程度尤為重要。目前尚無判斷AS病情活動性的金標準，臨床上常采用Garrett等[12]提出的BASDAI評分系統(tǒng)，其是一專項評價AS病情活動性的分級量表，能夠綜合反映病情活動性，具有可信度高、對病情變化敏感、使用方便的特點。本研究對45例AS患者的骶髂關節(jié)骨髓水腫SPARCC評分與病情活動性BASDAI評分進行Spearman相關性分析，得出：SPARCC評分與BASDAI評分呈正相關，表明SPARCC評分可以作為評價AS患者病情活動性的參考指標，用于監(jiān)測AS患者病情活動程度。本研究進一步發(fā)現(xiàn)：受各種客觀因素的影響，僅少數(shù)AS患者治療后復查MRI，復查時AS骶髂關節(jié)骨髓水腫的SPARCC評分較首次檢查時明顯減少，個別復查時水腫消失，同時患者的臨床癥狀也明顯減輕，AS骶髂關節(jié)骨髓水腫SPARCC評分與臨床病情活動性的變化有相關性，表明AS骶髂關節(jié)骨髓水腫SPARCC評分可為治療前后療效監(jiān)測提供重要信息。由于隨訪復查的患者較少，在此未予以分析。

圖1 同一患者 圖1a 在骶髂關節(jié)斜冠狀位STIR序列圖像上，通過骶髂關節(jié)間隙畫一條曲線，再在曲線的中點畫一條垂線，將每一側骶髂關節(jié)面劃分為4個象限進行評分。雙側骶髂關面下可見大片狀高信號水腫影，該層面SPARCC評分：雙側骶髂關節(jié)面均受累，計8分；雙側骶髂關節(jié)面下水腫信號強度接近同層髂前靜脈強度，計2分，且深度均超過1cm，計2分，該層面總分12分 圖1b CT掃描示雙側骶髂關節(jié)面硬化，但關節(jié)間隙變化不明顯，CT分級為Ⅱ級 圖1c 在短期治療后復查MRI，同一層面骨髓水腫范圍、強度、深度較治療前明顯減小，該層面SPARCC評分為：右側骶髂關節(jié)面4個象限，左側骶髂關節(jié)面3個象限受累，且左側骶髂關節(jié)水腫深度超過1cm，共計8分 圖2 同一患者 圖2a 在骶髂關節(jié)斜冠狀位STIR序列圖上，雙側骶髂關節(jié)面融合，雙側骶髂關節(jié)面下未見明顯高信號水腫影，該層面SPARCC評分為0分 圖2b CT掃描示雙側骶髂關節(jié)面完全強直、融合，CT分級為Ⅳ級

3.3 骨髓水腫SPARCC評分與病情進展程度的關系 目前AS骶髂關節(jié)的CT分級標準普遍沿用了X線的分級標準，用于評估AS患者病情進展程度。AS的早期病理學改變?yōu)榛ぱ缀图‰旄街c炎，病變進展到一定程度才出現(xiàn)骨結構和密度的改變，因此，X線和CT在AS早期診斷及監(jiān)測病情活動性中的價值有限。MRI可以顯示關節(jié)滑膜軟骨的形態(tài)變化，對于平片和CT不能發(fā)現(xiàn)的AS骶髂關節(jié)滑膜軟骨炎癥以及關節(jié)面下骨髓水腫、滲出、脂肪沉積具有診斷優(yōu)勢[13]。劉源等[14]報道，AS患者0～Ⅳ級骶髂關節(jié)均可存在炎癥活動，關節(jié)旁骨髓水腫可提示病情活動。本研究進一步依據(jù)AS骶髂關節(jié)CT表現(xiàn)分級，將AS患者按病情進展程度進行分組，2組間SPARCC評分差異無統(tǒng)計學意義，表明骨髓水腫可存在于AS患者病程進展的各個時期。通過SPARCC評分對AS骶髂關節(jié)骨髓水腫進行定量分析，可有效評估AS患者病情的活動性。

綜上所述，MRI能全面顯示AS骶髂關節(jié)骨髓水腫程度，通過AS骶髂關節(jié)骨髓水腫SPARCC評分對其定量分析，可有效、全程監(jiān)測AS患者病情活動性；對AS患者治療前后療效評估則需擴大樣本量進一步研究。

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