聶永嫻，高 翔，元 剛#，吳海燕，何 文，陳 孝(.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部老年病科，廣州 50080;2.德慶縣人民醫(yī)院藥劑科，廣東 肇慶 526600)

經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件的進(jìn)步使人們的生活水平逐漸提高，伴隨著疾病死亡率的下降和平均壽命的延長(zhǎng)，社會(huì)人口逐步老齡化，導(dǎo)致中老年人的求診比例越來(lái)越高。我國(guó)現(xiàn)有65歲以上人口1.13億，預(yù)計(jì)5年后可達(dá)2.21億。老年患者的健康管理尤其是老年慢性病患者的用藥管理是一項(xiàng)艱巨的課題。由于老年人特殊的生理特點(diǎn)，決定了其用藥的特殊性［1］。國(guó)外有報(bào)道，在社區(qū)居住的老年人，平均使用2.8～5.0種藥物治療。由于與年齡的變化及藥物的相互作用，增加了藥品不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［2］。因此在用藥時(shí)更需關(guān)注老年人用藥問(wèn)題，藥品說(shuō)明書中“老年人用藥”這一項(xiàng)對(duì)老年人用藥是一個(gè)關(guān)鍵內(nèi)容。

老年人作為特殊人群，具有特殊的生理特點(diǎn)，其生理特點(diǎn)對(duì)藥物在人體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程有著不同程度的影響。老年患者?；加卸喾N疾病，同時(shí)并用多種藥物，而口服藥物簡(jiǎn)單易行，是最常用的給藥方式。據(jù)報(bào)道，目前藥源性疾病的發(fā)生率有逐漸增高的趨勢(shì)。若同時(shí)服用的多種藥物使用不規(guī)范，可造成一定的危險(xiǎn)。因此，口服藥品說(shuō)明書中關(guān)于老年人的用藥說(shuō)明有關(guān)鍵性的指導(dǎo)意義。本文通過(guò)對(duì)我院常用口服藥的藥品說(shuō)明書“老年人用藥”項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和討論，對(duì)其中的不足提出建議，為進(jìn)一步規(guī)范說(shuō)明書提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院182份老年人常用口服藥說(shuō)明書進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。182種老年人常用口服藥包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、循環(huán)系統(tǒng)用藥、消化系統(tǒng)用藥、呼吸系統(tǒng)用藥、影響血液和造血系統(tǒng)用藥、口服抗糖尿病藥及防治骨質(zhì)疏松藥。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥有73種，包括中樞興奮藥1種(鹽酸甲氯芬酯片)，鎮(zhèn)痛藥3種(鹽酸曲馬多緩釋片等)，解熱、鎮(zhèn)痛抗炎藥12種(阿司匹林腸溶片等)，抗痛風(fēng)藥2種(苯溴馬隆膠囊等)，抗癲癇藥7種(丙戊酸鈉緩釋片等)，鎮(zhèn)靜藥3種(咪達(dá)唑侖片等)，抗震顫麻痹藥10種(左旋多巴片等)，抗精神病藥5種(舒必利片等)，抗焦慮藥5種(地西泮片等)，抗躁狂藥1種(碳酸鋰片)，抗抑郁藥8種(鹽酸阿米替林片等)，影響腦血管、腦代謝藥及促智藥9種(鹽酸氟桂利嗪膠囊等)，其他藥7種(甲鈷胺分散片等)。

循環(huán)系統(tǒng)用藥有42種，包括鈣通道阻滯劑10種(其中非二氫吡啶類藥2種，如鹽酸維拉帕米片等;二氫吡啶類藥8種，如非洛地平緩釋片等)，抗心律失常藥5種(鹽酸普羅帕酮片等)，周圍血管擴(kuò)張劑3種(甲磺酸培他司汀片等)，抗高血壓藥21種(其中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑6種，如卡托普利片等;血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑9種，如厄貝沙坦片等;利尿劑4種，如吲達(dá)帕胺等)，調(diào)節(jié)血脂藥7種(其中貝丁酸類1種為非諾貝特緩釋膠囊，煙酸類1種為阿昔莫司膠囊，他汀類4種如辛伐他汀等，新型調(diào)節(jié)血脂藥1種為依折麥布片)。

消化系統(tǒng)用藥有27種，包括抗酸劑及保護(hù)胃黏膜治療消化性潰瘍藥8種(碳酸氫鈉片等)，質(zhì)子泵抑制劑5種(奧美拉唑腸溶片等)，H2受體阻斷劑2種(法莫替丁片等)，助消化藥4種(復(fù)方消化酶膠囊等)，促胃腸動(dòng)力藥及止吐藥4種(多潘立酮片等)，瀉藥2種(乳果糖口服溶液等)，止瀉藥2種(鹽酸洛哌丁胺膠囊等)。

呼吸系統(tǒng)用藥有12種，包括鎮(zhèn)咳藥2種(復(fù)方甲氧那明膠囊等)，祛痰藥4種(氨溴索等)，平喘藥6種(氨茶堿等)。

口服抗糖尿病藥有12種，包括雙胍類1種(鹽酸二甲雙胍片)，磺酰脲類4種(格列美脲片等)，α-葡萄糖苷酶抑制劑2種(阿卡波糖片等)，噻唑烷二酮類2種(伏格列波糖片等)，非磺酰脲類促胰島素分泌藥2種(瑞格列奈片等)，二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑1種(磷酸西格列汀)。

影響血液和造血系統(tǒng)用藥有7種，包括抗凝血藥2種(華法林鈉片等)，抗血小板藥5種(硫酸氫氯吡格雷片等)。

防治骨質(zhì)疏松藥有6種如阿侖膦酸鈉片等。

1.2 方法

參考《藥品說(shuō)明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》、《化學(xué)藥品非處方藥說(shuō)明書規(guī)范細(xì)則》和《化學(xué)藥品和生物制品說(shuō)明書規(guī)范細(xì)則》的要求，采用逐張查閱的方法，記錄“老年人用藥”項(xiàng)內(nèi)容的不同標(biāo)注方式以及內(nèi)容，并進(jìn)行歸類分析，其中同一品種不同劑型的藥品只選擇其中一種劑型。

2 結(jié)果

182份常用口服藥說(shuō)明書中關(guān)于老年人用藥的標(biāo)注項(xiàng)內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，有些甚至含糊不清。有32份(占17.58%，32/182)說(shuō)明書標(biāo)注了老年人用藥量或者標(biāo)注了無(wú)需調(diào)整用藥劑量;有21份(占11.54%，21/182)說(shuō)明書標(biāo)注了根據(jù)肝腎功能或肝功能或腎功能需要適當(dāng)調(diào)整劑量，但是并沒(méi)有說(shuō)明需要調(diào)整劑量的依據(jù)及方法;有16份(占8.79%，16/182)說(shuō)明書標(biāo)明了要慎重用藥;有22份(占12.09%，22/182)說(shuō)明書沒(méi)有標(biāo)注“老年人用藥”項(xiàng)，見表1。在老年人常用藥說(shuō)明書中關(guān)于老年人用藥注意事項(xiàng)內(nèi)容的確存在警示內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單甚至無(wú)任何警示。如此簡(jiǎn)單且含糊不清的標(biāo)注根本無(wú)法為臨床醫(yī)師和藥師提供準(zhǔn)確的用藥指導(dǎo)。在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)部分說(shuō)明書對(duì)不同年齡段患者用藥注意事項(xiàng)進(jìn)行了標(biāo)注，有15份(占8.24%，15/182)標(biāo)注了具體年齡段注意事項(xiàng)，見表2。同一品種不同生產(chǎn)企業(yè)的藥品說(shuō)明書中關(guān)于老年人用藥標(biāo)注內(nèi)容的比較，見表3?？梢姴徽撛兴幤愤€是仿制藥品均存在老年人用藥標(biāo)注內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單的問(wèn)題。對(duì)于生理機(jī)能逐步衰退的老年人群，選擇最佳治療劑量，減少毒副作用，提高治療依從性仍是一項(xiàng)艱巨的問(wèn)題。

表1 182份常用口服藥說(shuō)明書中“老年人用藥”項(xiàng)標(biāo)注內(nèi)容Tab 1 Labeling content of‘drug use for elderly’in drug package inserts of 182 frequently used oral drugs

表2 15份標(biāo)注有年齡說(shuō)明書的情況Tab 2 15 drug package inserts with labeling of age

3 討論

3.1 說(shuō)明書應(yīng)注明適合老年人用藥的注意事項(xiàng)

老年人的生理、生化功能與一般成年人有所差別，年齡越大差別越大，且一些老年人同時(shí)患有多種疾病，同時(shí)使用多種藥物，如不特別說(shuō)明用藥劑量和注意事項(xiàng)，可能造成嚴(yán)重后果［3］。我們必須給予藥品說(shuō)明書更多的關(guān)注，藥品說(shuō)明書是普通老百姓在服藥時(shí)參考的最多的規(guī)范性文字說(shuō)明，因此它必須能夠更全面地解釋如何服用藥物、是否建議老年人調(diào)整劑量，告知使用者當(dāng)同時(shí)服用其他藥物時(shí)的注意事項(xiàng)［4］。藥品說(shuō)明書中“用法與用量”項(xiàng)中，往往只有1日幾次以及飯前、飯后服用的提示，卻沒(méi)有具體的時(shí)間說(shuō)明，比如飯前、飯后多長(zhǎng)時(shí)間等。用量也常常標(biāo)注一個(gè)范圍(如1日服用x～y g)，至于該如何進(jìn)一步確定具體用量，一般均無(wú)提示。有的口服液制劑甚至沒(méi)有提供用來(lái)準(zhǔn)確量取劑量的器具。部分藥品說(shuō)明書對(duì)用藥后經(jīng)過(guò)多長(zhǎng)時(shí)間起效，效果可持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間等問(wèn)題沒(méi)有說(shuō)明，而這往往是用藥者最關(guān)心的。因此每一種藥品都必須有相應(yīng)的說(shuō)明書為老年人更加具體地介紹用法與用量，并標(biāo)明用藥前有何注意事項(xiàng)以及用藥時(shí)可能影響療效的因素。說(shuō)明書應(yīng)注明適合老年人用藥的注意事項(xiàng)，更有助于安全、合理使用藥物。

表3 不同生產(chǎn)企業(yè)的藥品說(shuō)明書中“老年人用藥”項(xiàng)標(biāo)注內(nèi)容比較Tab 3 Labeling content of‘drug use for elderly’in package inserts from different pharmaceutical manufacturers

應(yīng)進(jìn)一步完善的的內(nèi)容有:(1)最佳服用方法:如服藥時(shí)間、餐前或餐后、睡前服等。以提高患者用藥依從性，有利于指導(dǎo)合理用藥。(2)提示項(xiàng):提示患者在使用過(guò)程中，若出現(xiàn)說(shuō)明書所載內(nèi)容的異常情況后的應(yīng)急辦法，如“立即停藥或立即就醫(yī)”等。(3)特殊人群用藥警示標(biāo)志:可以防止和減少老年患者危害健康安全事故的發(fā)生。(4)說(shuō)明書的補(bǔ)充完善:在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)說(shuō)明書的內(nèi)容都沒(méi)有提及藥品的極量，因?yàn)槔夏耆擞洃浟λネ?，有時(shí)可能會(huì)重復(fù)用藥導(dǎo)致過(guò)量服用，所以標(biāo)明極量是非常重要的。(5)藥品說(shuō)明書倡導(dǎo)科普性:好的藥品說(shuō)明書不僅需要詳盡標(biāo)注各項(xiàng)注意事項(xiàng)，還應(yīng)突出以人為本的特點(diǎn)，內(nèi)容表述必須明確清楚、通俗易懂，并有助于提高用藥依從性及幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 藥品說(shuō)明書應(yīng)包含藥品安全性、有效性等數(shù)據(jù)

藥品說(shuō)明書應(yīng)當(dāng)包含有藥品安全性、有效性等重要的科學(xué)數(shù)據(jù)、結(jié)論和信息，用以指導(dǎo)合理和安全的用藥。本次調(diào)查的182份常用口服藥品說(shuō)明中關(guān)于老年人用藥的標(biāo)注缺失較多，最主要的問(wèn)題是用法與用量的標(biāo)注含糊不清，大多使用“根據(jù)肝腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量”和“遵醫(yī)囑使用”等含糊的字句，且沒(méi)有注明肝腎功能發(fā)什么變化時(shí)如何調(diào)整劑量。其中還有22份藥品說(shuō)明書沒(méi)有標(biāo)注“老年人用藥”項(xiàng)，說(shuō)明了某些生產(chǎn)企業(yè)忽略了老年人用藥的特殊性，不利于老年人的臨床安全用藥。

3.3 思考與建議

在說(shuō)明書中應(yīng)加入老年人群的藥代動(dòng)力學(xué)內(nèi)容，以指導(dǎo)老年人用藥。食品藥品監(jiān)督管理局等監(jiān)管部門必須確保在藥物的開發(fā)和評(píng)估中考慮到全球人口結(jié)構(gòu)的變化——老年人逐漸增多，讓患者安全有效地用藥［4］。

藥品說(shuō)明書不但具有法律效力，而且具有時(shí)效性［5］，這就要求我們對(duì)藥品說(shuō)明書的管理必須規(guī)范。老年人由于臟器老化和功能逐漸減退，對(duì)藥物的耐受性較弱;老年患者的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)使藥物血漿半衰期延長(zhǎng)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)藥物敏感性增加，不僅治療效果差，還易出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)。因此對(duì)老年患者的用藥需給予更多的關(guān)注。說(shuō)明書應(yīng)注明該藥品在特殊人群與一般患者之間關(guān)于藥理、毒理及藥物代謝動(dòng)力學(xué)方面的差異，并寫明老年人是否可以使用該藥品及使用該藥品的注意事項(xiàng)。說(shuō)明書中老年人用藥項(xiàng)存在項(xiàng)目不完整，敘述避重就輕，含糊其詞，不但導(dǎo)致用藥存在安全隱患，而且容易引起醫(yī)療糾紛。因此，有關(guān)部門應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)藥品說(shuō)明書內(nèi)容的審核，以規(guī)范藥品說(shuō)明書，加強(qiáng)對(duì)老年人用藥安全性的關(guān)注，必要時(shí)定期對(duì)藥品說(shuō)明書的內(nèi)容進(jìn)行修訂，定期組織相關(guān)專家對(duì)已上市的藥品進(jìn)行再評(píng)價(jià)，以督促藥品生產(chǎn)企業(yè)及時(shí)修改說(shuō)明書，對(duì)任何原因造成未標(biāo)注不良反應(yīng)的不負(fù)責(zé)的藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)該加大懲處力度，以保證藥品說(shuō)明書的科學(xué)性、合理性和有效性。

具法律效應(yīng)的說(shuō)明書中的現(xiàn)有內(nèi)容尚不能滿足指導(dǎo)患者正確用藥的要求，有關(guān)部門應(yīng)加快藥品說(shuō)明書的完善步伐，更好地指導(dǎo)廣大患者有效、安全、經(jīng)濟(jì)用藥［6］。

［1］趙香蘭.臨床藥代動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)與應(yīng)用［M］.鄭州:鄭州大學(xué)出版社，2003:351.

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［3］余學(xué)如.非處方藥說(shuō)明書中特殊人群用藥說(shuō)明項(xiàng)的調(diào)查分析［J］.中國(guó)藥房，2011，22(24):2225-2227.

［4］Cerreta F，Eichler HG，Rasi G.Drug policy for an aging population—the European Medicines Agency's geriatric medi-cines strategy［J］.N Engl J Med，2012，367(21):1972-1974.

［5］吳蓬.藥事管理學(xué)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:163，227.

［6］黃愛君，朱玉華.對(duì)255份藥品說(shuō)明書的分析及建議［J］.中國(guó)藥師，2005，8(8):702-703.