謝瑞峰，宋冬喜，董素萍，王琰琦

（河南省濮陽(yáng)市人民醫(yī)院磁共振室，河南 濮陽(yáng) 457000）

DWI是目前唯一能夠檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無(wú)創(chuàng)性方法，其通過(guò)測(cè)量施加擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)前后組織發(fā)生的信號(hào)強(qiáng)度變化來(lái)檢測(cè)組織中水分子擴(kuò)散狀態(tài)（自由度及方向），后者可間接反映組織微觀結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其變化[1]。近年來(lái)，隨著MRI硬件及軟件的發(fā)展，DWI在體部的應(yīng)用更為廣泛?，F(xiàn)通過(guò)對(duì)54例肝臟病變患者行DWI、常規(guī)MRI平掃、增強(qiáng)掃描，探討DWI結(jié)合MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在肝臟炎性肌纖維母細(xì)胞瘤與惡性腫瘤鑒別診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院近期經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)的54例肝臟病變患者，包括肝臟炎性肌纖維母細(xì)胞瘤15例和肝臟惡性腫瘤39例（原發(fā)性肝癌14例，轉(zhuǎn)移瘤13例，膽管細(xì)胞癌12例）；其中男34例，女20例；年齡35～76歲，平均48歲。2組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 儀器與方法 使用Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)MR儀。常規(guī)MRI平掃包括軸位TSE序列呼吸門控T2WI成像，TR 2200ms，TE 90ms，翻轉(zhuǎn)角140°，F(xiàn)OV 38cm×36cm，層厚 6mm，層 距

1.2 mm，層數(shù)30，矩陣320×320，NEX 1；軸位擾相GRE T1WI正反相位成像 TR 160ms，TE 2.38ms，4.9ms，翻轉(zhuǎn)角 70°，層厚 6mm，層距1.2mm，層數(shù)30，矩陣256×256，NEX 1。信號(hào)采集采用體部相控陣表面線圈。DWI參數(shù)為TR 1500ms，TE 82ms，NEX 2；層數(shù)60，層厚6mm，層距1.2mm，矩陣256×256；采用空間預(yù)飽和技術(shù)抑制脂肪信號(hào)，去除化學(xué)位移偽影。b值取50，1000s／mm2。增強(qiáng)掃描三維容積內(nèi)插快速擾相GRE T1WI，TR 4.89ms，TE 2.38ms，NEX 1；層數(shù)60，層厚3mm，層距0.6mm，矩陣320×218。對(duì)比劑為Gd-DTPA 20ml，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，速率為2.5ml／s，注入對(duì)比劑后15～20s行動(dòng)脈期掃描，50～60s行門靜脈期掃描，5～8min行延遲期掃描。

1.3 數(shù)據(jù)處理 由影像科1名主任醫(yī)師帶領(lǐng)3名主治醫(yī)師對(duì)所有常規(guī)MRI圖像進(jìn)行分析，包括病灶的大小、形態(tài)、信號(hào)特點(diǎn)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等。意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。

圖像后處理在DWI圖像工作站進(jìn)行。ADC的測(cè)量在病灶最大層面進(jìn)行，測(cè)得信號(hào)強(qiáng)度值；每個(gè)病灶都選取盡可能多的ROI，為了盡量避免測(cè)量誤差，避開(kāi)血管和偽影，盡可能測(cè)量實(shí)質(zhì)部分。ROI盡可能包括病灶最大范圍；不同的b值測(cè)量在同一層面的同一位置上進(jìn)行，測(cè)量值分別代入公式：ADC＝ [ln（S低／S高）]／（b高－b低）[2]，式 中S低、S高分別指用低、高b值成像所測(cè)得的信號(hào)值，ln為自然對(duì)數(shù)，b值低取50s／mm2，b值高取1000s／mm2，然后計(jì)算出ADC值。

2 結(jié)果

2.1 肌纖維母細(xì)胞瘤結(jié)果分析 15例肌纖維母細(xì)胞瘤中13例單發(fā)，2例多發(fā)；肝右葉9例，肝左葉4例，左右葉分布2例；3例病灶直徑小于3cm，11例為3～6cm，1例大于6cm；8例病灶為類圓形，7例病灶形態(tài)不規(guī)則。T1WI像上，12例病灶為低信號(hào)（見(jiàn)圖1），3例為等信號(hào)。T2WI像上，4例為低信號(hào)，3例為等信號(hào)，8例為高信號(hào)（見(jiàn)圖2）。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描12例不強(qiáng)化，3例輕中度強(qiáng)化（見(jiàn)圖3），均在門脈期或延遲期。8例DWI表現(xiàn)為等信號(hào)，ADC圖表現(xiàn)為稍高信號(hào)，平均 ADC 值為（1.21±0.05）×10－3mm2／s；4例DWI表現(xiàn)為低信號(hào)，ADC圖表現(xiàn)為低信號(hào)，平均 ADC值為（0.61±0.07）×10－3mm2／s；3例 DWI表現(xiàn)為高信號(hào)（見(jiàn)圖4，5），ADC圖表現(xiàn)為稍高信號(hào)，平均ADC值為（1.14±0.06）×10－3mm2／s（見(jiàn)圖6）。

2.2 惡性腫瘤結(jié)果分析 惡性腫瘤39例，其中原發(fā)性肝癌14例，9例單發(fā)，5例多發(fā)；8例病灶位于肝右葉，4例病灶位于肝左葉，2例左右葉都有分布；3例為小肝癌（病灶直徑小于3cm），11例直徑3～11cm；12例病灶為類圓形，2例病灶形態(tài)不規(guī)則。T1WI像上，13例為低信號(hào)，1例病灶內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)。T2WI像上，14例均為高信號(hào)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描顯示12例動(dòng)脈期強(qiáng)化，2例無(wú)強(qiáng)化；11例門靜脈期強(qiáng)化程度迅速下降，1例無(wú)明顯改變，1例強(qiáng)化程度增加；13例延遲期低信號(hào)改變，1例病灶強(qiáng)化明顯。11例DWI表現(xiàn)為高信號(hào)，ADC圖表現(xiàn)為低信號(hào)，平均 ADC值為（1.27±0.03）×10－3mm2／s；3例DWI表現(xiàn)為等信號(hào)，ADC圖表現(xiàn)為稍高信號(hào)，平均ADC值為（1.38±0.05）×10－3mm2／s。轉(zhuǎn)移瘤13例，12例多發(fā)，1例單發(fā)。12例均為左右葉分布，1例位于肝右葉。病灶直徑0.5～6cm不等。13例病灶均為類圓形。T1WI像上，12例為低信號(hào)，1例病灶內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)。T2WI像上，13例均為高信號(hào)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描顯示11例動(dòng)脈期強(qiáng)化，2例無(wú)強(qiáng)化；11例門靜脈期強(qiáng)化程度迅速下降，1例無(wú)明顯改變，1例強(qiáng)化程度增加；12例延遲期低信號(hào)改變，1例病灶強(qiáng)化明顯。13例DWI表現(xiàn)為高信號(hào)，ADC圖表現(xiàn)為低信號(hào)，平均ADC 值 （1.27±0.03）×10－3mm2／s。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌12例，肝門型6例，周圍型6例；單發(fā)11例，多發(fā)1例。10例病灶大于5cm，2例病灶小于5cm。T1WI像上，12例均為低信號(hào)。T2WI像上，8例高信號(hào)，2例等信號(hào)，2例為低信號(hào)。12例DWI表現(xiàn)為稍高信號(hào)，ADC圖表現(xiàn)為稍低信號(hào)，平均ADC值（1.65±0.03）×10－3mm2／s。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描顯示動(dòng)脈期10例邊緣強(qiáng)化，2例整個(gè)腫瘤明顯強(qiáng)化；10例門靜脈期漸進(jìn)性向心性強(qiáng)化，2例強(qiáng)化程度變化不顯著；10例延遲期持續(xù)強(qiáng)化，2例病灶中央條狀強(qiáng)化。

3 討論

肌纖維母細(xì)胞瘤是一種少見(jiàn)、獨(dú)特的纖維結(jié)締組織增生伴大量慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)形成的境界清楚的局灶性良性腫瘤樣病變，發(fā)生于軟組織和內(nèi)臟器官，可位于全身各部位。肌纖維母細(xì)胞瘤常被診斷為炎性假瘤、漿細(xì)胞肉芽腫、纖維黃色瘤、黏液樣錯(cuò)構(gòu)瘤等，是一種少見(jiàn)的梭形細(xì)胞腫瘤，是真性腫瘤。目前，WHO已建議將肌纖維母細(xì)胞瘤定義為“由分化的肌纖維母細(xì)胞性梭形細(xì)胞組成，并伴有大量漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的一種腫瘤”，并指出肌纖維母細(xì)胞瘤是炎性假瘤的主要類型，而且是獨(dú)立的細(xì)胞類型[3－4]。一般認(rèn)為肌纖維母細(xì)胞瘤絕大部分為良性，但也有中間型或惡性。肝臟肌纖維母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)較輕，多為右上腹部不適或疼痛，可伴有發(fā)熱，多為低熱，但全身狀況一般良好，多為無(wú)肝炎、肝硬化等病史，肝功能多正?；蜉p度異常，AFP多為陰性。

影像學(xué)上，肌纖維母細(xì)胞瘤容易與其他一些腫瘤樣病變相混淆。在MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中，通過(guò)對(duì)病灶在動(dòng)脈期、門靜脈期、與延遲期對(duì)比劑強(qiáng)化的演變，大部分可以確定性質(zhì)。但一些病灶與惡性腫瘤征象有一定的重疊，結(jié)合DWI及ADC值能夠進(jìn)一步確定性質(zhì)。肌纖維母細(xì)胞瘤表現(xiàn)有一定的特征性，形態(tài)多樣，多呈圓形、橢圓形、類三角形、不規(guī)則形；病變直徑多小于3cm；T1WI圖像上表現(xiàn)為低、等信號(hào)，T2WI像上表現(xiàn)為等或稍高信號(hào)[2]。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期通常無(wú)強(qiáng)化，門脈期多無(wú)強(qiáng)化或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化[5－6]。DWI呈等、稍高信號(hào)，個(gè)別病灶顯示低信號(hào)。原發(fā)性肝癌動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描總體顯示快進(jìn)快出的特點(diǎn)，即動(dòng)脈期強(qiáng)化，門脈期病灶信號(hào)降低，肝實(shí)質(zhì)信號(hào)增高，病灶呈等或低信號(hào)[7]。膽管細(xì)胞癌多呈慢進(jìn)慢出的特點(diǎn)，增強(qiáng)掃描早期在病灶的邊緣輕微的強(qiáng)化，隨后強(qiáng)化分逐漸可見(jiàn)中心填擴(kuò)展，強(qiáng)化程度逐漸增加，在門脈期或延遲期達(dá)到高峰[8]。大多數(shù)的轉(zhuǎn)移瘤無(wú)強(qiáng)化或呈環(huán)狀強(qiáng)化。DWI特別是ADC值的測(cè)定對(duì)病變的定性具有一定的價(jià)值[9]。本研究結(jié)果表明，DWI結(jié)合MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)肌纖維母細(xì)胞瘤與惡性腫瘤的鑒別具有明確的價(jià)值。但是肌纖維母細(xì)胞瘤的ADC值與惡性腫瘤還有一定的重疊，單獨(dú)應(yīng)用DWI并不能完全顯示病灶的特征，所以仍要結(jié)合常規(guī)MRI平掃及增強(qiáng)掃描綜合分析。

圖1～6 為同一肝臟炎性肌纖維母細(xì)胞瘤患者 圖1 T1WI示肝右葉呈類圓形低信號(hào)圖2 T2WI示病變呈高信號(hào)，周圍環(huán)狀更高信號(hào) 圖3 增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化 圖4 DWI（b＝50s／mm2）示病變呈高信號(hào) 圖5 DWI（b＝1000s／mm2）示病變呈高信號(hào)圖6 ADC圖顯示病變呈稍低信號(hào)

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