林蕓茹，林秀珠，林曉梅(廈門蓮花醫(yī)院藥劑科，福建廈門 361009)

近幾年隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，抗菌藥物應(yīng)用的合理性越來越引起社會的關(guān)注，為規(guī)范抗菌藥物的應(yīng)用，相關(guān)部門出臺了相應(yīng)的應(yīng)用及管理規(guī)定。衛(wèi)生部辦公廳發(fā)出的《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》要求每個月組織對25%具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每位醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑［1］。我院于2011年下半年開始按要求進行抗菌藥物處方點評?，F(xiàn)對2012年我院門急診抗菌藥物使用情況進行分析，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文中數(shù)據(jù)來源于我院藥品管理輔助系統(tǒng)，每月從藥品管理輔助系統(tǒng)的“門診醫(yī)生抗菌藥物查詢”中調(diào)出當(dāng)月每位門診醫(yī)生抗菌藥物處方不少于50張，不足50張的按實際開具處方數(shù)。

1.2 方法

我院門診具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師55位，急診5位，按25%的要求每月點評15位醫(yī)師的抗菌藥物處方，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號)等相關(guān)規(guī)定，對抗菌藥物用藥指征、用藥頻次、藥品的選擇、用法與用量、聯(lián)合用藥情況等進行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2012年共抽查門診處方31729張，其中抗菌藥物處方6870張，抗菌藥物使用率為21.65%;使用抗菌藥物不合理處方406張，占5.91%。急診處方9402張，其中抗菌藥物處方2483張，抗菌藥物使用率為26.41%;使用抗菌藥物不合理處方443張，占17.84%。

2.2 各科室抗菌藥物使用情況

我院內(nèi)科抗菌藥物使用率為15.55%，抗菌藥物處方合格率為97.01%，均符合相關(guān)規(guī)定。兒科抗菌藥物使用率為47.03%，雖與相關(guān)報道相符［2］，但不符合“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案”規(guī)定的20%。五官科抗菌藥物使用率為32.85%，抗菌藥物處方合理率為86.39%，均不符合規(guī)定。說明臨床抗菌藥物應(yīng)用的合理性還有待提高，藥學(xué)及行政干預(yù)的有效性還有待加強。各科處方抽查情況見表1。

2.3 門診抗菌藥物不合理用藥情況

門診抗菌藥物不合理用藥情況見表2。

3 討論

3.1 越級使用

越級使用處方有339張，占39.93%，全部為急診科處方，主要原因是我院急診科大部分為初級醫(yī)生，抗菌藥物分級使用的意識淡薄，缺乏監(jiān)管及考核措施。另外由于多種因素導(dǎo)致患者在診療前對抗菌藥物敏感性降低，臨床醫(yī)生為了獲得良好的治療效果，在臨床治療過程中不得不提高抗菌藥物的應(yīng)用強度。以及為了避免醫(yī)患糾紛，按患者及其家屬的要求使用抗菌藥物，造成抗菌藥物越級使用情況較多。

3.2 無用藥指征

包含處方缺診斷、所下的診斷沒有應(yīng)用抗菌藥物的指征。如診斷為婦科檢查、妊娠狀態(tài)、高血壓、糖尿病等，而處方中出現(xiàn)使用抗菌藥物等情況。該問題主要存在新入職的醫(yī)生，說明有必要加強新入職醫(yī)生信息系統(tǒng)操作及合理使用抗菌藥物的培訓(xùn)。

3.3 用藥頻次不適宜

如:(1)頭孢菌素類(頭孢曲松鈉除外)，1日1次給藥，或在靜脈滴注2組頭孢菌素類中間滴注1組維生素。頭孢菌素類為時間依賴型抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最小抑菌濃度(MIC)的時間，使其24 h內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%的時間，或者1個給藥間隔期內(nèi)超過MIC的時間必須＞40% ～50%，臨床療效較好。此類抗菌藥物對大多數(shù)細菌的抗菌藥物后效應(yīng)較小，其用藥原則是將時間間隔縮短［3］。臨床沒有按藥物的藥動學(xué)特點給藥，主要由于門診患者1日多次給藥依從性差。(2)依替米星1日2次給藥。依替米星屬氨基糖苷類，其殺菌作用與濃度密切相關(guān)，即血藥峰濃度越高殺菌力越強，應(yīng)用氨基糖苷類時宜將1日用藥總量一次性給予，如此不但抗菌效果好，還可能降低耳、腎毒性［4］。臨床出現(xiàn)此類情況主要由于說明書用法與用量仍為1日2次，建議相關(guān)部門關(guān)注說明書修改的及時性和合理性。

3.4 藥品選擇不適宜

如:(1)皮膚感染選用左氧氟沙星。《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號)規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)要進一步加強氟喹諾酮類藥臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥物敏感性試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物［5］。(2)急性扁桃體炎選用依替米星。依替米星屬氨基糖苷類，該類抗菌藥物對社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此門急診中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物治療［6］。

3.5 用法與用量不適宜

如成年患者青霉素鈉20萬單位肌內(nèi)注射，1日1次。該藥成人(肌內(nèi)注射)常用量為1日80萬～200萬單位，劑量偏小達不到治療效果。又如羅紅霉素緩釋片每次半片，緩釋片由于劑型的特殊性，一般情況嚴(yán)禁嚼碎或擊碎分次使用。

表2 門診抗菌藥物不合理用藥情況Tab 2 Irrational use of antibiotics in outpatients

3.6 聯(lián)合用藥不適宜

如外傷使用阿莫西/林克拉維酸鉀+阿奇霉素分散片?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用要有明確指征:單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在特定的嚴(yán)重及混合感染等情況聯(lián)用。又如尿路感染，用藥:阿莫西林膠囊+諾氟沙星膠囊，靜脈滴注頭孢呋辛2 g+左氧氟沙星氯化鈉0.5 g，用藥療程為3 d:四聯(lián)用藥用于治療尿路感染，違背了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，同時使用2種氟喹諾酮類藥屬于重復(fù)用藥。

3.7 其他用藥不適宜

頭孢美唑皮試顯示過敏，還使用頭孢他美酯干混懸劑。頭孢菌素間存在部分交叉過敏，為安全考慮皮試陽性后盡量不選擇該類藥物。又如咽喉炎或鼻竇炎，用藥:0.9%氯化鈉注射液+慶大霉素注射液+地塞米松注射液霧化吸入?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》提出抗菌藥物宜避免局部用藥。且藥品說明書具有法律效力的文件，超說明書用藥一旦出現(xiàn)糾紛舉證困難。

綜上所述，我院抗菌藥物使用基本合理?？咕幬锏囊?guī)范應(yīng)用離不開各個部門的共同努力，因此應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物應(yīng)用知識培訓(xùn)，利用電子信息系統(tǒng)管理實現(xiàn)臨床合理用藥決策和監(jiān)控［7］，針對存在的問題進行技術(shù)及行政干預(yù)，實現(xiàn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

［1］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號.

［2］周虹，林志強，呂達娜，等.我院兒科門診抗菌藥物使用情況調(diào)查與分析［J］.中國藥物警戒，2012，9(9):566-568.

［3］孫麗，魏旭，梁彩建，等.門診抗菌藥物處方調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(9):855-857.

［4］徐立平，朱海靜，楊積順，等.我院注射用抗菌藥物使用頻率的藥動學(xué)-藥效學(xué)模型分析［J］.中國藥房，2013，24(2):106-107.

［5］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

［6］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.

［7］廖廣仁.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理問題探討［J］.中國藥房，2011，22(26):2406-2408.