鐘水生 王玉周 楊慧 王展航 陳文明 田新良 趙燕華 廖華印 劉向今 包澤巖

中毒性腦病是一類有相似影像學表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病，其確診依據(jù)主要為接觸史及相關實驗室檢查。二氯乙烷中毒性腦病，由于目前尚無相關可靠的實驗室檢查指標[1]，因此確診主要根據(jù)接觸史。接觸后臨床表現(xiàn)及嚴重程度各不相同，考慮與接觸的量有關。而這又由其接觸方式、接觸物濃度決定[2]。接觸時間短或口服后起病者，意味著其接觸量大，臨床表現(xiàn)一般較重[3-6]，而長時間接觸后方起病者，臨床表現(xiàn)相對較輕。

近3年來本院收治了以中毒性腦病為主要表現(xiàn)的6例1，2-二氯乙烷（1，2-DCE）中毒患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 近3年來本院收治的以中毒性腦病為主要表現(xiàn)的患者6例，均為男性。年齡18～40歲，平均26歲；病程4 d～1個月，平均15 d。經(jīng)勞動衛(wèi)生部門調(diào)查核實，6例患者的工作均在塑料廠或鞋廠粘膠崗位，5例接觸過“天那水”，操作時不戴口罩、手套，在毒物環(huán)境中工作3個月～1年，平均半年。所用的“天那水”成分溶劑主要為1，2-DCE；工作環(huán)境通風差。5例患者其工友有類似疾病。所有病例均請市職業(yè)病防治所或區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所會診并行現(xiàn)場調(diào)查確認接觸的1，2-二氯乙烷超標（膠水內(nèi)1，2-二氯乙烷含量60%～83%）。確診為“職業(yè)性亞急性二氯乙烷中毒”。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時1例患者以“器質(zhì)性精神障礙”就診，1例以“腦白質(zhì)病變”就診，4例以“病毒性腦炎”就診。平均確診時間5 d，本組均為亞急性起病，病情進行性加重。6例患者均有頭痛，其中5例起病時出現(xiàn)，另1例為發(fā)病1個月后方出現(xiàn)；2例伴惡心、嘔吐；行為退縮、淡漠少語3例；記憶力下降、智能減退3例；短暫性譫妄1例；亞木僵1例；癲癇2例，均為大發(fā)作。6例入院時神志均清楚，1例入院后病情加重至腦疝而昏迷。6例中無1例出現(xiàn)失語或幻覺妄想。查體：眼底視乳頭水腫5例；6例四肢肌力均正常，1例肌張力高，1例表現(xiàn)為亞木僵狀態(tài)，均有頸抵抗，2例單側(cè)巴氏征陽性。1例動作略遲緩，語速慢；1例指鼻試驗稍不準。

1.3 實驗室檢查 4例白細胞正常，2例輕度升高（分別為10.4×109/L和11.7×109/L）。6例紅細胞、血小板無明顯異常；尿常規(guī)、大便常規(guī)正常。肝功能：1例直接膽紅素輕度升高（6.38 μmol/L）、3例谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（60.9 U/L、87.3 U/L、80.5 U/L）；6例肌酸磷酸激酶（CK）均正常。腎功能：1例尿素氮（BUN）輕度升高（9.0 mmol/l）、肌酐（Cr）正常。腰穿腦脊液：入院時1例壓力正常，5例壓力增高（2例>330 mm H2O，3例190～250 mm H2O），1例正常，蛋白輕度升高1例（0.75 g/L）、正常5例，糖、氯化物均正常。腦電圖1例基本正常，1例輕度-中度異常，余4例為中-重度異常，表現(xiàn)為短程多量低中幅的δ、θ波。1例伴有雙額區(qū)散在或陣發(fā)性稍多低中幅尖樣波。影像學檢查：4例行頭部CT檢查提示雙側(cè)對稱性大腦半球白質(zhì)低密度影，腦MR檢查均見廣泛雙側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、外囊、蒼白球、小腦齒狀核對稱性片狀長T1長T2信號影，2例合并有丘腦長T1長T2信號影。5例腦溝變淺、雙側(cè)側(cè)腦室稍變小。1例小腦腦溝增寬。6例中僅1例病灶輕度強化（圖1）。

圖1 二氯乙烷中毒性腦病的頭顱MRI

1.4 治療方法 本組患者主要給予對癥和支持治療。1例使用呼吸機輔助呼吸。控制顱高壓征：應用甘露醇、速尿、依達拉奉、甘油果糖靜脈滴注，因腦水腫、顱高壓征持續(xù)時間長（1例治療1個月后腦脊液壓力仍在330 mm H2O以上），應用脫水劑時間平均1.5個月左右。全都病例均早期使用糖皮質(zhì)激素抗炎，開始地塞米松20 mg靜脈滴注，1周后逐步減量至口服，激素總療程2～3個月。2例癲癇發(fā)作者有1例入院后行動態(tài)腦電圖檢查未見發(fā)作性癲癇波，未給予抗癲癇藥物治療，患者始終未出現(xiàn)癲癇，1例起病1個月后出現(xiàn)癲癇，給予丙戊酸鈉抗癲癇藥物后很快控制。所有患者均給予清除氧自由基（依達拉奉），維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，護肝、營養(yǎng)支持等治療。

2 結果

除1例早期死亡外，5例患者經(jīng)1個月的治療，病情明顯好轉(zhuǎn)，頭部磁共振異常信號及腦水腫消失，腰穿壓力正常，神經(jīng)功能缺損恢復，腦電圖基本正常。達到臨床治愈。

3 討論

本院收治的中毒性腦病有以下特點：（1）臨床表現(xiàn)主要為精神癥狀和高級智能損害，無運動功能損害，無幻覺妄想，精神異常短暫且不突出。（2）腰穿壓力高，持續(xù)時間長，腦電圖彌漫性異常，影像學均存在基底節(jié)及小腦病變（雖然無錐體外系和小腦癥狀及體征）；影像學表現(xiàn)重，臨床表現(xiàn)輕；影像學異常持續(xù)時間久，最長3個月仍未消失；腦萎縮輕，多為輕度。（3）癲癇少見，易治，1例早期出現(xiàn)癲癇后未使用抗癲癇藥物，亦未復發(fā)，1例給予單一抗癲癇藥物即得到控制，且在應用激素的過程中未誘發(fā)癲癇發(fā)作。（4）對治療的反應好，早期即有明顯的改善，常常在激素及脫水藥物應用1周以內(nèi)即可見效；預后好，大多數(shù)不遺留后遺癥。以上這些特點，有助于同病毒性腦炎相鑒別。

中毒性腦病影像表現(xiàn)類似多發(fā)性硬化或急性播散性腦脊髓炎。后兩者病灶在側(cè)腦室水平常常侵犯緊貼側(cè)腦室壁的白質(zhì)纖維，而中毒性腦病緊鄰側(cè)腦室壁周圍的區(qū)域是基本無水腫的（圖2）。究其原因，可能與兩者的病理基礎不同有關。雖然都是損傷白質(zhì)，筆者推測前者主要損傷星形膠質(zhì)細胞，而后兩者主要損傷少突膠質(zhì)細胞。

圖2 中毒性腦病頭顱MRI影像

在治療過程中部分患者突然加重，應引起重視[7-9]。1例患者在發(fā)病1個月后入院時神志清楚，由于未意識到該病的可能，導致激素應用時間晚，入院4 d后出現(xiàn)意識障礙，家屬放棄治療，最終死亡。具體的原因不明。不同的中毒性腦病，在腦內(nèi)侵犯的神經(jīng)細胞靶點是不同的。不同的毒素可以分別單獨侵犯星形膠質(zhì)細胞、少突膠質(zhì)細胞、血管內(nèi)皮細胞或僅僅是郎飛氏結無髓鞘的神經(jīng)纖維[10]。中毒性腦病的腦水腫性質(zhì)，目前認為是以血管源性水腫為主，合并細胞性水腫[11]。筆者同意這一觀點，并推測二氯乙烷中毒性腦病是以星形膠質(zhì)細胞的病變?yōu)楹诵?。星形膠質(zhì)細胞作為腦內(nèi)的修復細胞，其本身具有很強的修復能力。星形膠質(zhì)細胞水腫，既可以出現(xiàn)細胞性水腫，也可以表現(xiàn)為血管性水腫。發(fā)病早期，或損傷較輕時，表現(xiàn)為細胞性水腫，到了病程后期或損傷較重時，血腦屏障破壞，引起血管源性水腫。當損傷累積到一定程度，導致血腦屏障嚴重受損，腦水腫驟然加重，這可以解釋某些患者在病程中的突然加重。因此在二氯乙烷引起的中毒性腦病中，早期的激素治療非常重要。本病例研究中有一例患者入院后死亡，就與激素未及時應用有關。

本文病例研究中，有兩例患者有眼底片狀出血，其中1例合并視力下降，雙眼視力0.2左右，瞳孔大小及對光反射均正常，此兩例患者病程早期均有幾次短暫的癲癇發(fā)作，腰穿均未見紅細胞，1例磁共振輕度強化。中毒性腦病合并眼底視網(wǎng)膜出血，目前在國內(nèi)僅有一篇類似報道[12]，另有一例合并視力下降，但是未查眼底[9]。遺憾的本研究并未進行眼科及視誘發(fā)電位等進一步的檢查。雖然經(jīng)過治療視力均有明顯的恢復，但是眼底出血及視力下降及的原因仍不清楚。

治療急性中毒性腦病要注意以下兩點：（1）早期診斷，盡早使用甘露醇、激素治療療效好；（2）中毒性腦病存在細胞內(nèi)外腦水腫，故甘露醇、激素療程長，過早停藥毒物未清除干凈病情容易反跳，甚至出現(xiàn)生命危險。存活數(shù)周至數(shù)月后的急性中毒性腦病或慢性中毒性腦病患者病理表現(xiàn)為腦實質(zhì)萎縮，神經(jīng)細胞大量減少，膠質(zhì)增生而出現(xiàn)精神癥狀和智能障礙、帕金森綜合征癥狀，治療上應給予維生素營養(yǎng)神經(jīng)等治療。由于本病例研究樣本量較小，所得出的結論不免有局限性，對于二氯乙烷中毒性腦病還有待于進一步研究。

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