丁麗英 趙欣 任海洋 高海雷

產(chǎn)痛是自人類出現(xiàn)即伴隨母親的痛苦，減輕或者消除產(chǎn)痛是近百年來醫(yī)學領(lǐng)域不斷探索的目標之一。臨床上常用的分娩鎮(zhèn)痛方法分為非藥物分娩鎮(zhèn)痛法和藥物分娩鎮(zhèn)痛法。椎管內(nèi)阻滯是應(yīng)用最廣泛最為安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，其中使用低濃度局部麻醉藥連續(xù)硬膜外阻滯因其對運動神經(jīng)影響很小被稱為“可行走的硬膜外”，國內(nèi)外廣泛應(yīng)用。但目前多主張在宮口開到2～3 cm時才進行鎮(zhèn)痛[1]，在此之前產(chǎn)婦則要忍受疼痛。拉瑪澤呼吸法是指產(chǎn)婦通過刺激-反應(yīng)的制約行為，學會如何自動使用神經(jīng)肌肉控制運動、呼吸技巧，以達到分娩過程中減輕疼痛的目的。筆者將拉瑪澤呼吸法和低濃度左旋布比卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用，觀察其對產(chǎn)程、分娩方式、母嬰安全的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已經(jīng)本院倫理委員會批準，實施前由產(chǎn)婦及家屬簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書。2012年6月-2013年5月入住本院產(chǎn)科并有分娩鎮(zhèn)痛要求的足月、單活胎、頭位、無擇期剖宮產(chǎn)指征、無硬膜外麻醉禁忌證的初產(chǎn)婦80例，采用拉瑪澤呼吸法聯(lián)合低濃度左旋布比卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，并另外選擇同期80例具備同樣條件但沒提出分娩鎮(zhèn)痛要求的產(chǎn)婦作為對照組，單純使用拉瑪澤減痛呼吸法。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組產(chǎn)婦一般情況比較，見表1。

1.2 方法 對照組單純使用拉瑪澤呼吸法：宮口擴張0～3 cm時，即指導(dǎo)孕婦運用拉瑪澤呼吸法，做廓清式呼吸+胸式呼吸，即用鼻子慢慢吸口氣至腹部，再用嘴唇像吹蠟燭一樣慢慢呼氣，同時將胸部提起并向外擴張，每分鐘6～9次，每次呼吸速度平穩(wěn)，吸入氣量與呼出氣量保持均勻。觀察組組采用拉瑪澤呼吸法聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。產(chǎn)程開始時，即使用拉瑪澤呼吸法，待產(chǎn)婦宮口開到3 cm時行連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥為0.1%左布比卡因60 ml，內(nèi)含芬太尼2 μg/ml，誘導(dǎo)量為5～10 ml，接持續(xù)輸注泵5～8 ml/h，宮口開全停藥。所有產(chǎn)婦在宮口開到2～3 cm時開通上肢靜脈通道，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，分娩過程連續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦心率、血壓、呼吸、血氧飽和度和宮縮情況、胎兒心率。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（±s）

新生兒體重（g）觀察組（n=80）28.0±11.2 73.4±4.1 38.7±1.9 3350.7±405.8對照組（n=80）29.1±10.3 74.2±3.5 39.2±1.6 3435.5±423.7 t值 0.68 1.33 1.78 1.76 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05組別 年齡（歲）產(chǎn)婦體重（kg）孕周（周）

1.3 觀察項目 （1）疼痛程度：Ⅰ級：無痛感或輕微不適，無汗或微汗，產(chǎn)婦自由活動；Ⅱ級：輕微疼痛，可耐受，適度活動；Ⅲ級：難以忍受的中度疼痛，出汗；Ⅳ級：不能忍受的重度疼痛，出汗、煩躁。（2）總產(chǎn)程時間。（3）新生兒窒息例數(shù)，胎兒娩出Apgar評分≤7分。（4）縮宮素使用例數(shù)。（5）產(chǎn)后出血量（產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量，質(zhì)量法計算）。（6）中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件做統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗或Fisher精確概率法進行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦分娩疼痛程度比較，觀察組明顯低于對照組（表2）；觀察組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3；觀察組縮宮素使用例數(shù)多于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組總產(chǎn)程時間、新生兒窒息例數(shù)、產(chǎn)后出血量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩疼痛程度比較 例

3 討論

產(chǎn)痛來源于子宮的收縮、下段延長及宮頸口的擴張，被認為是最嚴重的疼痛之一。劇烈疼痛會使產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺水平增加，導(dǎo)致血壓升高、心輸出量增加、周圍血管阻力增高以及氧耗增加，并能減少子宮血流，降低胎盤灌注。劇烈疼痛還使產(chǎn)婦過度通氣，產(chǎn)生呼吸性堿中毒、氧離曲線左移、血紅蛋白釋氧能力下降、子宮血容量進一步減少，導(dǎo)致代謝性酸中毒，致使母兒內(nèi)外環(huán)境紊亂[2]，威脅母嬰安全。另外，產(chǎn)痛還容易引起產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦的焦慮、緊張情緒，許多產(chǎn)婦就是因為害怕產(chǎn)痛而選擇剖宮產(chǎn)[3]。因此，減輕產(chǎn)痛是減少母嬰并發(fā)癥，促進生殖健康的重要手段。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、新生兒Apgar評分、縮宮素用量、產(chǎn)后出血量、剖宮產(chǎn)率比較

硬膜外自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用低濃度酰胺類局麻藥混合小量的脂溶性阿片激動劑，鎮(zhèn)痛效果確切，因局麻藥濃度低、劑量小、阻滯平面低，對呼吸和循環(huán)功能影響小，是近來采用較普遍的鎮(zhèn)痛方法之一[4]。左旋布比的卡因是以布比卡因主體異構(gòu)-S（-）鏡像體存在的局麻藥。其心臟毒性和神經(jīng)毒性低于布比卡因，臨床常用0.125%濃度用于分娩鎮(zhèn)痛也有用0.1%左旋布比卡因加小量麻醉性鎮(zhèn)痛藥的報道[5-6]。在保證產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意的前提下，使用最低濃度的局麻藥和最小劑量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥是當前分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)發(fā)展的方向，本研究選擇0.1%的左旋布比卡因加小量的芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛就是基于這個目的。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛目前多主張在宮口開到2～3cm時才給藥，在此之前產(chǎn)婦則要忍受疼痛。拉瑪澤減痛呼吸法則解決了這一問題。拉瑪澤分娩法能有效減少對分娩的恐懼，幫助孕婦在分娩前做好身心準備， 對分娩有一個正確的認識和態(tài)度， 有信心迎接分娩；通過訓練掌握分娩技巧及減輕疼痛的呼吸技巧， 分娩時自主減輕宮縮引起的產(chǎn)痛， 維持鎮(zhèn)定的情緒，保持充沛的體力， 有助于順利分娩。國外學者Cosans[7]研究認為， 拉瑪澤分娩法能幫助產(chǎn)婦在分娩過程中意識到自己是一個積極的角色， 使其能在分娩過程中有更好的表現(xiàn)，從而能夠處理產(chǎn)時疼痛， 縮短產(chǎn)程。國內(nèi)學者研究顯示，當分娩陣痛來臨時，拉瑪澤呼吸法使產(chǎn)婦將注意力集中在對自己呼吸的控制上，以轉(zhuǎn)移疼痛，并將原本疼痛時立即出現(xiàn)的肌肉緊張，經(jīng)過多次呼吸練習轉(zhuǎn)化為主動肌肉放松，從而使疼痛減輕[8-9]。

筆者將拉瑪澤呼吸法和左旋布比卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用，觀察其對產(chǎn)程、分娩方式、母嬰安全的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。結(jié)果顯示，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用有效減輕了產(chǎn)痛，而對總產(chǎn)程時間、縮宮素使用、產(chǎn)后出血和新生兒評分沒有影響，說明拉瑪澤呼吸法和低濃度左旋布比卡因加少量芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用，鎮(zhèn)痛效果較好，安全性較高。與國內(nèi)耿志宇等[10]的研究結(jié)果一致，觀察組剖宮產(chǎn)率有所下降，可能是因為兩組方法分娩鎮(zhèn)痛效果較好，有效降低了因怕痛、焦慮、緊張情緒使產(chǎn)婦主動選擇剖宮產(chǎn)的幾率，與國內(nèi)耿志宇等的研究結(jié)果一致。

綜上所述，拉瑪澤呼吸法聯(lián)合左旋布比卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛作用于全產(chǎn)程，鎮(zhèn)痛方法安全有效，能極大的減輕產(chǎn)痛、降低剖宮產(chǎn)率，值得臨床推廣使用。

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