姜小康，夏根玉

(東莞市塘廈人民醫(yī)院外一科 廣東東莞 523710)

胃十二指腸潰瘍出血是常見的上消化道出血，青壯年多見，具有起病急、癥狀重及進(jìn)展快等特點(diǎn)，對(duì)這種出血，常用治療方法是使用止血藥等綜合治療及胃大部切除術(shù)，相對(duì)于保守治療，胃大部切除術(shù)取得了很好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 治療與方法

1.1 一般資料 抽取東莞市塘廈人民醫(yī)院2006年7月至2011年7月胃十二指腸潰瘍大出血94例，采用胃大部切除術(shù)49例，止血藥等綜合保守治療45例，其中男性54例，女性40例，年齡在18～55歲，平均年齡為33.4 歲，病程0.2～25 a不等，平均病程 8.9 a。56例為急性出血，38例為慢性出血;以嘔血為主要表現(xiàn)60例，以便血及柏油樣便為主要表現(xiàn)34例;穿孔部位在胃49例，在十二指腸45例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者均經(jīng)胃鏡或病理證實(shí)，排除了因門脈高壓引出的胃底靜脈曲張、急性糜爛胃炎及應(yīng)激性潰瘍等疾病引出的出血。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 大出血是指患者出血量在800 ml以上，占總血容量的20%以上者，所有患者經(jīng)胃鏡或病理證實(shí)。

1.3 方法 將胃大部切除術(shù)的患者分為手術(shù)組，用止血藥等綜合治療的患者為保守組，對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行分析，治療效果包括胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，住院時(shí)間等。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較(s)

表2 兩組患者治療效果比較(s)

組別 n 總出血量(ml)腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)49 1 082.5±16.9 4.02±1.05 12.6±5.2保守組 45 2 033.2±14.5 1.79±0.31 16.4±6.3 t 291.467 13.704 3.199 P手術(shù)組0.000 0.000 0.045

1.4 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡證實(shí)，在全身麻醉下，行胃大部切除術(shù)，胃潰瘍采用畢I式胃大部切除術(shù)，十二指腸潰瘍采用畢II式胃大部切除術(shù)，術(shù)中置胃腸減壓管在吻合口以下，術(shù)后防治感染及抗炎補(bǔ)液等治療，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔去胃腸減壓管，給予全流飲食，3 d后過渡到半流飲食。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈:指臨床癥狀已消失，不再出血;有效:指臨床癥狀已明顯減輕，出血已經(jīng)得到很好的控制;無效:指臨床癥狀無改善，出血癥狀沒有得到有效的控制或出現(xiàn)加重現(xiàn)象;并發(fā)癥主要指病情穩(wěn)定后再出血，潰瘍復(fù)發(fā)及出現(xiàn)肺部感染。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間用t檢驗(yàn)。P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3、表4。

表3 兩組患者治療效果比較(n，%)

表4 兩組患者再出血率及術(shù)后并發(fā)癥比較(n，%)

3 討論

胃十二指腸潰瘍是臨床上常見的急診。十二指腸在青壯年中比較常見［1］，胃潰瘍的發(fā)病年齡相對(duì)于十二指腸患者發(fā)病的時(shí)間相對(duì)晚。患者典型的消化道潰瘍癥狀常表現(xiàn)為反酸、惡心、嘔吐及節(jié)律性疼痛;胃潰瘍主要表現(xiàn)為餐后疼痛，進(jìn)食后癥狀可能加重;十二指腸則常在夜間空腹時(shí)或餐前出現(xiàn)疼痛，進(jìn)食后癥狀常好轉(zhuǎn)。但部分消化道潰瘍患者無消化道潰瘍癥狀，表現(xiàn)為突發(fā)性的消化道大出血及穿孔等并發(fā)癥，胃出血部位常見在胃小彎，十二指腸出血部位常在十二指腸球部后壁。胃十二指腸潰瘍出血的治療主要是保守治療及手術(shù)治療。近年來，由于制酸藥物等不斷改進(jìn)，特別是氫離子泵抑制劑的使用，使胃十二指腸潰瘍出血的治愈率有明顯的改善，但仍有部分患者不能取得很好的療效，危及患者的生命，需手術(shù)治療。通過回顧東莞市塘廈人民醫(yī)院治療消化道出血的方法及筆者臨床治療的體會(huì)，胃大部切除術(shù)是治愈胃十二指腸潰瘍出血較好的方法［2］，手術(shù)組的療效及并發(fā)癥明顯少于保守治療組，保守治療無效的患者，行胃大部切除術(shù)，仍取得了較好的療效，制止了出血，挽救了患者的生命。胃大部切除術(shù)患者術(shù)前應(yīng)該盡可能做一些準(zhǔn)備，如果術(shù)前有時(shí)間，盡可能糾正貧血、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂［3］，估計(jì)保守治療無效者，應(yīng)積極采用胃大部切除術(shù)，減少術(shù)前出血，為手術(shù)的成功奠定良好的基礎(chǔ)［4］。對(duì)病情重，可能危及患者的生命，如合并十二指腸畸形、穿孔或懷疑癌變的患者及多發(fā)潰瘍、潰瘍巨大及復(fù)合潰瘍者，要盡快手術(shù)治療，以免延誤病情。另外對(duì)于一些慢性出血，保守治療不佳的患者，要積極術(shù)前準(zhǔn)備，爭(zhēng)取在1周內(nèi)擇期手術(shù)治療，東莞市塘廈人民醫(yī)院的治療體會(huì)是早期行手術(shù)的患者臨床療效較好，術(shù)后并發(fā)癥明顯較少，而且手術(shù)容易操作。但對(duì)于那些病程較久，特別是胃及十二指腸穿孔且伴有胃腸壁炎癥重、組織水腫者，增加了手術(shù)的難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，要特別注意，應(yīng)該使用修補(bǔ)術(shù)，暫時(shí)緩解病情。

胃大部切除的優(yōu)點(diǎn)是切除了潰瘍病灶及好發(fā)部位，減少了胃酸分泌，同時(shí)由于切除了胃竇部，消除了胃竇部G細(xì)胞引起的胃酸分泌，減少了潰瘍復(fù)發(fā)，止血效果好。一般胃潰瘍，胃大部切除術(shù)采用畢Ⅰ式，生理紊亂少，切除范圍至少1/2。十二指腸潰瘍出血采用畢II式，常規(guī)結(jié)扎出血的胃十二指腸動(dòng)脈，切除范圍至少2/3，游離十二指腸要充分，不能有張力，有張力血管易痙攣，影響腸管的血供，十二指腸殘端閉合時(shí)要緊密，漿肌層盡量不要損失，術(shù)后均留置胃管至腸蠕動(dòng)恢復(fù)，術(shù)后常規(guī)抗炎、制酸、補(bǔ)液等治療。營(yíng)養(yǎng)支持治療很關(guān)鍵，白蛋白低時(shí)易致腸管水腫，吻合口不易愈合，導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生，所以要根據(jù)肝功能及營(yíng)養(yǎng)情況給予相應(yīng)的治療。畢Ⅰ式及畢II式術(shù)后并發(fā)癥常見的有術(shù)后出血，吻合口潰瘍及堿性反流性胃炎等，但只要術(shù)者熟悉解剖，術(shù)中仔細(xì)操作，確切止血，能顯著較少并發(fā)癥，取得較好的療效。

總之，胃大部切除術(shù)治療胃十二指腸潰瘍出血具有療效好，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，出血率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用與推廣。

［1］吳在德.外科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1027.

［2］高黎明.吳希詩胃大部切除術(shù)后胃癱17例治療分析［J］.腫瘤防治雜志，2004，11(8):892.

［3］蔣文瑞，胡自苗.滯明全胃切除術(shù)后經(jīng)空腸造口行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床研究［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2002，7(3):89-92.

［4］呂仕銀，鄧洪基，任文烈，等.外科救治胃十二指腸潰瘍并發(fā)急性大出血67例臨床分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，2005，17(1):53.