方旭生 林恩 李克民 許海雄

顱腦手術后，尤其是后顱窩后術后，常因腦脊液吸收障礙，傷口愈合差致切口發(fā)生腦脊液漏或顱內(nèi)感染。有時處理起來，相當棘手。近年來，我們對上述疾病進行了經(jīng)腰池置管持續(xù)引流，配合其他治療，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

全組46例，男:30例;女:16例，年齡12～52歲，平均26.4歲，其中顱腦損傷術后16例，顱內(nèi)腫瘤術后24例(幕上腫瘤8例，幕下腫瘤16例)椎管外傷后6例。

2 操作方法

本組均采用經(jīng)腰穿后于腰池置管持續(xù)引流術。應用14號腦血管造影穿刺針或硬脊膜外麻醉套管針及硬脊膜外麻醉導管或1.5 mm硅膠管一根。常于腰3～4間隙處，常規(guī)消毒、鋪巾，進行腰穿，針尖穿透硬脊膜時需稍加用力(此時部分患者可因馬尾神經(jīng)受刺激而出現(xiàn)下肢觸電感或疼痛)，見腦脊液流出后轉(zhuǎn)動穿刺針使針尖斜面朝向頭部方向，將消毒之硬脊膜外麻醉導管徐徐送入。其進入長度需超出穿刺針口2～3 cm，(離穿刺針外口約13 cm)，如送入導管至10 cm處遇有阻力，系穿刺太靠近椎管對側(cè)之腔壁，致導管難以轉(zhuǎn)角?？缮詾閷⑨樛顺錾僭S，并使針尖方向偏向頭部以增大轉(zhuǎn)角角度，邊轉(zhuǎn)動導管邊向里送入，一般均可順利進入蛛網(wǎng)膜下腔。在操作過程中應特別注意導管進入穿刺針超過10 cm以后，導管則只能進而不能退，否則超出針尖的那段導管有可能被針吻切斷而遺留在椎管內(nèi)成為異物導致不良后果。導管進入蛛網(wǎng)膜下腔后，抽吸有腦脊液流出時，即緩慢退針，退針時需將導管固定，邊送導管邊退針，以防止導管隨針脫出。退針后，穿刺位局部用無菌紗布復蓋，并將導管沿脊柱向上用寬膠布固定直達頸部。這樣可不致影響患者翻身，也可避免因不慎牽拉而使導管脫出。導管遠端開口處插入禿頭的6號半或7號針頭連接輸液膠管接無菌引流瓶的高度，可控制引流的速度，一般將引液瓶開口位置高于穿刺部位10 cm左右，可以避免產(chǎn)生低顱壓癥狀。應始終保持傷口敷料的干燥。應強調(diào)的是，引流過程中的，一方面，頭部傷口應稍加壓包扎并保持干燥。腰部穿刺部位也應注意保持無菌和定期更換敷料。

3 結(jié)果

本組病例，經(jīng)置管引流后，腦脊液漏立即停止。每天引流量150～300 ml，配合臨床綜合治療，使用抗生素，加強營養(yǎng)，傷口于置管引流后7～10 d愈合。置管引流持續(xù)10～12 d。除2例第四腦室脈絡叢乳狀瘤患者因全身衰竭，久治無效死亡外，余44例恢復順利，康復出院。

4 討論

4.1 治療依據(jù)與效果 顱腦、脊髓手術或顱腦損傷后，蛛網(wǎng)膜下腔常因出血，腦組織損傷而積聚大量紅血球、蛋白質(zhì)等，使腦脊液吸收障礙，顱內(nèi)壓增高。加之部分患者，術后營養(yǎng)狀態(tài)差，致傷口愈合不良，而出現(xiàn)手術切口腦脊液漏。因而腦脊液漏，在神經(jīng)外科中為常見的并發(fā)癥，有時可導傷口或顱內(nèi)感染，粘連乃致成為導致患者死亡的原因，常為臨床工作中難題之一。以往，對此常采用局部敷藥，加固縫合，輔以抗感染，脫水利尿等方法，有時還需行腦室引流，反復腰穿放液等，這些方法有時雖有效，但往往費時較長，又增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，遇到頑固性漏液，特別是傷口有感染，漏液處已形成竇道者，上述方法往往難以奏效。為此，我們采用經(jīng)腰穿刺行腰池持續(xù)引流的方法以放出不易吸收或感染的e.s.f降低顱內(nèi)壓，使局部傷口凹陷，干燥以封閉漏口，促進漏口愈合。持續(xù)的引流，可使顱內(nèi)腦脊液不斷更新，對感染病灶達到?jīng)_洗作用，隨腦脊液引流至體外，有利于對感染的控制。同時，行椎管內(nèi)置管，可以監(jiān)測顱內(nèi)壓，根據(jù)所測壓力，調(diào)整引流瓶的位置，以維持正常顱內(nèi)壓。還可通過對引流的腦脊液顏色觀察，進行腦脊液化驗，作細菌培養(yǎng)，藥敏試驗等，了解顱內(nèi)感染控制情況，以便選擇適當?shù)目咕亍?/p>

4.2 適應證及禁忌證 對于顱腦損傷，顱腦手術后，因蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液吸收障礙致傷口腦脊液漏或顱內(nèi)感染等，經(jīng)常規(guī)處理后無效者，可施行本方法進行治療。

而對于高顱壓，腦室系統(tǒng)梗阻末解除者，腰部外傷伴有皮膚感染者，脊柱骨結(jié)核者均視為禁忌而不宜施行本方法。

我們認為，經(jīng)腰池置管持續(xù)引流治療腦脊液漏方法簡便、易行，不僅減少臨床工作量，減輕患者痛苦，而且對提高疾病治療的徹底性有重要意義，故對各種外傷、手術致傷口腦脊液漏經(jīng)一般處理無效時建議試用本方法進行治療，可望獲得良好效果。但強調(diào)不應將本方法在治療腦脊液漏時作為首選。

表1 不同類型的腦脊液漏治愈例數(shù)(例)

[1]程先軍，唐建建，吳文韜，姜曙.腰穿持續(xù)引流應用于腦脊液漏治療的臨床分析.四川醫(yī)學，2004，8.

[2]楊家應，王蕾，許炎武.腦脊液切口漏的原因、治療及預防.寧夏醫(yī)學雜志，2004，5.

[3]沈洲明，王漢東.腰大池置管持續(xù)引流在神經(jīng)外科的應用.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2006，1.

[4]彭有鼎，郝孔志，岳邦超，等.顱腦手術后切口腦脊液漏的原因及處理.南京軍醫(yī)學院學報，2001，1.