黃曉陽 江帆 丁強

隨著社會的老齡化，人均壽命的延長，骨質(zhì)疏松人數(shù)的增加，老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的概率呈上升趨勢。股骨粗隆間粉碎性骨折是老年患者最常見的損傷，若采用非手術(shù)治療，不僅臥床時間長，而且易發(fā)生各種全身并發(fā)癥。目前，對股骨粗隆間粉碎性骨折的治療，大部分學者主張行手術(shù)內(nèi)固定[1]。因此，只要能耐受宜盡早手術(shù)治療。我科自2011年1月至2012年3月，收治股骨粗隆間粉碎性骨折患者69例，采用DHS組手術(shù)方式和PFN組手術(shù)方式，比較兩組治療方法的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組股骨粗隆間粉碎性骨折患者69例，男38例，女31例，年齡19～92歲，平均年齡49.2歲;AO分型:A1型12例，A2型33例，A3型24例;采用DHS組治療33例，PFN組治療36例。

1.2 手術(shù)方法 兩種方法均采用連續(xù)硬膜外麻醉。①動力髖鋼板(DHS)組手術(shù)方式:在G臂X線透視下，由牽引床牽引復(fù)位基本滿意后，入路取股骨外側(cè)入路切口約15～20 cm，切開皮膚、皮下、闊筋膜張肌，暴露大轉(zhuǎn)子、股骨上段，切開關(guān)節(jié)囊前方，顯露股骨頸。將1枚克氏針沿股骨頸走行插入股骨頸前方，以判斷股骨的前傾角，以G臂X光機引導，第2枚克氏針在T形導向器輔助下向粗隆下正中經(jīng)股骨頸中心打至股骨頭的軟骨下，確認克氏針位置后，打入髖螺釘，置入鋼板，最后用普通螺釘固定鋼板，傷口需留置引流管，術(shù)后2日拔除引流管。注意患肢早期防止過度受力，以防粗隆間骨折端過度內(nèi)旋髖內(nèi)翻成角畸形，影響內(nèi)固定效果。②股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)組手術(shù)方式:在G臂X線透視下牽引床牽引復(fù)位滿意后，定位于股骨大轉(zhuǎn)子頂點上方5～8 cm處，縱行切口，依次切開皮膚皮下至可觸及大轉(zhuǎn)子頂點，于大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)緣最高點插入引導用克氏針，G臂機確認導針位于股骨髓腔內(nèi)后，以三角錐鉆開皮質(zhì)骨，用電動開髓器擴髓至合適直徑時，打入合適口徑的PFN釘。于股骨大轉(zhuǎn)子下方，導向器輔助下擰入螺旋刀片螺釘至股骨頭下約0.5 cm處，鎖定螺旋刀片。理想位置拉力螺釘在X線正位片位于股骨頸內(nèi)中下1/3，側(cè)位片位于中央，遠端以交鎖釘1枚固定。沖洗創(chuàng)口后不需放置引流，逐層縫合。術(shù)后即可早期下地負重活動。

1.3 觀察指標 與療效評定標準 比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況如手術(shù)時間、出血量、住院時間、負重時間、骨折平均愈合時間、療效與并發(fā)癥，進行統(tǒng)計學檢驗。療效評定標準:優(yōu):功能正常;良:功能基本正常;差:繼發(fā)股骨干骨折，患髖影響功能。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較見表1。DHS組33例:優(yōu)20、良9、差 4;PFN 組 36例:優(yōu) 33、良 2、差 1;DHS組優(yōu)良率87.88%，PFN組優(yōu)良率97.22%，PFN組優(yōu)于DHS組(Z=3.001，P ＜0.01)。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s，例)

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s，例)

組別 例數(shù)術(shù)后手術(shù)時間(min) 出血量(ml) 住院時間(d) 負重時間(d) 骨折愈合時間(W) 并發(fā)癥(n)術(shù)中DHS 33 63.5±12.5 480.2±18.2 13.4±2.3 28.5±3.5＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 12.2±1.6 1 PFN 36 38.6±8.8 80.6±16.8 10.8±1.8 8.2±2.8 9.1±1.3 0 t 9.489 94.842 5.252 26.709 8.865 P

3 討論

3.1 盡早手術(shù)治療，促進功能恢復(fù)。股骨粗隆間骨折又名股骨轉(zhuǎn)子間骨折，狹義的股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，廣義的股骨粗隆間骨折還包括粗隆下密質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處骨折。股骨粗隆間骨折是中老年人最常見的骨折[2]，其發(fā)生率僅次于股骨頸骨折。股骨粗隆部位血供豐富，極少發(fā)生骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。但由于解剖生理結(jié)構(gòu)及粉碎性骨折所致內(nèi)側(cè)小粗隆骨塊缺失，易導致髖內(nèi)翻，下肢外旋和短縮畸形，髖部力線改變，繼而引起老齡患者喪失行走能力長期臥床，導致褥瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓形成等一系列并發(fā)癥。盡早手術(shù)治療在于獲得堅強而穩(wěn)定的內(nèi)固定，重建股骨近端的穩(wěn)定性和連續(xù)性，以使患者在短期內(nèi)起床活動，減少并發(fā)癥，促進功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

3.2 DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折是一種經(jīng)典的手術(shù)方法，是由波蘭人Ernstpoh設(shè)計的，具有靜力性和動力性加壓原理[3]，可降低骨折不愈合率;其主釘固定位置接近股骨近端負重力線，能保持頸干角的穩(wěn)定，同時可避免出現(xiàn)普通鋼板螺釘松動剪切，尖端穿出股骨頭的并發(fā)癥。目前在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。但在臨床實踐中，DHS仍然有其不足之處，如髓外固定系統(tǒng)切口較大，出血較多，一般術(shù)后需輸血，手術(shù)時間偏長，對于一般狀況較差的患者難以耐受手術(shù);DHS單枚主釘固定，不能有效防止骨折端旋轉(zhuǎn)移位;因此不適合老年患者股骨粗隆間粉碎性骨折。

3.3 PFN系統(tǒng)是一種新型股骨近端內(nèi)釘屬于髓內(nèi)中央型內(nèi)固定系統(tǒng)，一方面，有優(yōu)良的生物力學特性，骨折固定后對骨骼力分享式，作用均勻分散在整個的中軸，對肢體的生物力學干擾少，不易發(fā)生折彎變形[4]。骨折端螺旋刀片鎖釘能有效控制骨折塊的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，可防止旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用引起的股骨頭旋轉(zhuǎn)，并能夠在復(fù)位的同時行骨折端的加壓[5];遠端有動態(tài)和靜態(tài)交鎖孔可供醫(yī)生選擇，動態(tài)交鎖有效地降低髓內(nèi)釘局部應(yīng)力集中所導致的骨干骨折的發(fā)生率[6]。另一方面PFN系統(tǒng)在手術(shù)操作上簡單，創(chuàng)傷更小，一般不需術(shù)后輸血，符合微創(chuàng)原則。PFN用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)DHS單枚主釘固定，螺旋刀片敲入自旋轉(zhuǎn)進入骨質(zhì)，對骨質(zhì)起填壓作用，其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，抗旋轉(zhuǎn)、抗內(nèi)翻畸形能力強，對老齡骨質(zhì)疏松嚴重的患者能起到更好的療效。PFN主釘設(shè)計為空心，只需一小切口，令導針進入髓腔后，即可順利完成后續(xù)置入的操作。主釘本身具有4°外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子最頂端插入進入髓腔，操作方便，有效避免副損傷。主釘?shù)募舛思鞍疾墼O(shè)計，可使主釘插入時更方便并避免主釘遠端局部應(yīng)力的集中，能有效減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。因此認為PFN是目前治療轉(zhuǎn)子間骨折最可靠牢固的髓內(nèi)固定方式，尤其適應(yīng)于治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定粉碎性骨折。

4 小結(jié)

通過臨床實踐，比較兩組手術(shù)方式治療股骨粗隆間粉碎性骨折，PFN組療效明顯優(yōu)于DHS組，PFN組治療股骨粗隆間粉碎性骨折，能夠提供骨折愈合所需要的條件，手術(shù)微創(chuàng)，操作簡單，縮短手術(shù)時間，手術(shù)創(chuàng)面小，保護血供，固定可靠，便于護理，有利于早期功能鍛煉，減少骨折愈合時間，對于老年患者股骨粗隆間粉碎性骨折的內(nèi)固定有優(yōu)勢，是一種較為理想的治療手段。

[1]張經(jīng)偉，蔣鑫，張先龍，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同手術(shù)方法比較.中華骨科雜志，2005，25(1):7.

[2]陸凱，李明.老年髖關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期處理中幾個問題探討.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1996，11(1):24.

[3]過邦輔，蔡體棟.坎貝爾骨科手術(shù)大全.上海:上海翻譯出版公司，1991:846.

[4]葉筱鋼，楊國祥，江繼強，等.PFN內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折.實用骨科雜志，2006，5:435-437.

[5]王宏偉，劉曉潭.PFN_DHS_Gamma釘三種內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的對比.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2007，6:22-24.

[6]林松青，郭坤營，張順聰.AO股骨近端髓內(nèi)釘PFN治療股骨粗隆間骨折的臨床研究.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，1:34-35.