趙芳 劉昱池 王宏麗 杜鵑

吉林大學(xué)二院(劉昱池);長(zhǎng)春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校(王宏麗);長(zhǎng)春市中心醫(yī)院(杜鵑)

妊娠合并急性腎衰竭是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，妊娠合并急性腎衰竭透析的患者有較高的心血管并發(fā)癥，而透析妊娠合并急性腎衰竭時(shí)，患者發(fā)展到伴有心血管并發(fā)癥有其特有的機(jī)制，此機(jī)制與單純的心血管患者的發(fā)病機(jī)制有相似之處，又有很大不同[1-3]。在單純的心血管患者中，認(rèn)為吸煙、肥胖、高血脂、糖尿病是心血管病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，而妊高征患者在透析中微炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進(jìn)與心血管并發(fā)癥有關(guān)。目前認(rèn)為傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素不是不起作用，而是當(dāng)傳統(tǒng)因素還沒起作用前，透析患者特有的這些因素可能已導(dǎo)致妊娠合并急性腎衰竭患者的死亡危險(xiǎn)。

1 研究對(duì)象及分組

1.1 健康組(對(duì)照組) 選擇門診健康體檢者10例。

1.2 妊娠合并腎衰竭組(實(shí)驗(yàn)組) 9例，選擇2010年9月至2012年11月我院門診規(guī)律血液透析患者，透析時(shí)間2年以上。

1.3 健康對(duì)照組與妊娠合并腎衰竭組間性別、年齡無差異。透析患者組選擇體重指數(shù)(BMI)偏小，血白蛋白偏低，C反應(yīng)蛋白(CRP)偏高的患者。排除急性感染和慢性傳染病患者，每周透析4次。

2 研究方法

2.1 記錄患者的性別，年齡，吸煙史，伴發(fā)糖尿病及心血管病史。血壓，血常規(guī)，腎功能，CRP，高密度脂蛋白(HDL-C)，低密度脂蛋白(LDL-C)，空腹血糖(FPG)。

2.2 留取標(biāo)本采用非平衡法，取聚苯乙烯試管編號(hào)，按下表操作(表1)。

表1 TNF-α RIA加液程序(μl)

充分混勻，室溫放置20 min，3000 rpm離心25 min，吸棄上清液，在GAMMA計(jì)數(shù)器上測(cè)定cpm數(shù)。

2.3 由自動(dòng)GAMMA計(jì)數(shù)器預(yù)先編制程序，直接給出結(jié)果。

2.4 批內(nèi)變異系數(shù)＜7.0%，批間變異系數(shù)＜12.0%。

2.5 取培養(yǎng)的上清液，3000轉(zhuǎn)離心10 min去除顆粒和聚合物。用ELISA方法測(cè)定AngⅡ。最低檢測(cè)濃度＜1.0 pg/ml。

2.5.1 繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線 在Excel工作表中，以標(biāo)準(zhǔn)品濃度作橫坐標(biāo)，對(duì)應(yīng)OD值作縱坐標(biāo)，繪制出標(biāo)準(zhǔn)品線性回歸曲線，按曲線方程計(jì)算各樣本濃度值。

2.5.2 板內(nèi)、板間變異系數(shù)均＜15%。

3 結(jié)果

表1 各組患者血清單個(gè)核白細(xì)胞AngⅡ和TNF-α表達(dá)比較

4 討論

妊娠合并腎衰竭患者有較高的心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，本研究結(jié)果表明，妊娠合并腎衰竭伴發(fā)冠心病的患者，糖尿病和高血壓的發(fā)病率也明顯增加，且血糖控制不好，患者都存在不同程度的貧血，導(dǎo)致機(jī)體長(zhǎng)期處于乏氧狀態(tài)，加重了冠心病的癥狀，本研究中血液透析患者的貧血程度沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析與促紅細(xì)胞生成素的治療有關(guān)。此外，妊娠合并腎衰患者呈現(xiàn)持續(xù)慢性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，稱為微炎癥狀態(tài)。與下列因素有關(guān):①血液透析的影響:首先，透析過程中補(bǔ)體成分活化，促進(jìn)促炎癥細(xì)胞因子活化;其次，透析液中的內(nèi)毒素或細(xì)菌碎片等進(jìn)入血液循環(huán)，刺激炎癥介質(zhì)的表達(dá)與釋放;最后，生物膜的不相容性刺激血液細(xì)胞活化及表達(dá)促炎癥細(xì)胞因子。②感染:患者存在不同程度的細(xì)胞免疫和體液免疫的缺陷，機(jī)體抗感染能力降低。③尿毒癥本身的相關(guān)因素:尿毒癥患者腸道黏膜屏障作用受損，導(dǎo)致內(nèi)毒素經(jīng)腸道進(jìn)入體內(nèi);慢性腎衰患者晚期糖基化終產(chǎn)物和氧化蛋白產(chǎn)物水平顯著升高，它們作用于炎癥細(xì)胞，促進(jìn)炎癥因子釋放。

AngⅡ主要在內(nèi)皮細(xì)胞及肺巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，脂肪組織也可以產(chǎn)生，AngⅡ傳統(tǒng)作用是血管活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)作用。Joachim jankowski等取正常人外周血單個(gè)核白細(xì)胞，用10 mg/l LPS刺激2 h后用色譜法和質(zhì)譜法鑒定了上清液中AngⅡ存在，同時(shí)用放免法檢測(cè)，兩者具有良好的相關(guān)性，他們得到的數(shù)據(jù)是活化后每106個(gè)白細(xì)胞每分鐘可以在上清液中產(chǎn)生9.9±6.6fmol AngⅡ。同時(shí)，他們也證明了，外周血單個(gè)核細(xì)胞中有所有的AngⅡ前體物質(zhì)，并且具有生物學(xué)功能[4]。本研究觀察到，妊娠合并腎衰竭合并冠心病患者外周血單個(gè)核白細(xì)胞分泌的AngII明顯高于不伴有冠心病的患者?，F(xiàn)認(rèn)為AngⅡ與炎癥密切相關(guān)，AngⅡ可以擴(kuò)大氧化應(yīng)激，增加內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞因子的分泌及白細(xì)胞黏附等。da Cunha等給載脂蛋白E缺乏大鼠皮下注射AngⅡ，4周后用免疫組化和RT-PCR方法檢查大鼠大動(dòng)脈壁發(fā)現(xiàn)E-selectin、ICAM-1、VCAM-1、MCP-l、M-CSF 及其基因表達(dá)增多，頸動(dòng)脈粥樣斑塊的相對(duì)面積增加6倍。體外實(shí)驗(yàn)也證明，AngⅡ作用于單核細(xì)胞可以使其黏附分子表達(dá)增加，MCP-l產(chǎn)生增多，其細(xì)胞內(nèi)過程涉及到NB-κB、AP-1、過氧化物酶體增殖激活受體及細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激系統(tǒng)。這些充分支持了本研究結(jié)果。AngⅡ在炎癥和動(dòng)脈硬化中的作用已得到確認(rèn)，因此AngⅡ也可能在妊娠合并腎衰竭透析患者的炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化中起到重要作用。

妊娠合并腎衰竭血液透析患者血清單個(gè)核白細(xì)胞TNF-α、AngⅡ表達(dá)增加，與動(dòng)脈粥樣硬化及心血管并發(fā)癥相關(guān)。

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