霍清萍，梁 芳，魏德芝，王宇新，黃 侃

頸性眩暈其概念最早于1955年由Ryan和Cope提出［1］。目前西醫(yī)頸性眩暈主要有手術(shù)和藥物對(duì)癥治療。手術(shù)主要采取突孔切開椎動(dòng)脈外膜剝離術(shù)，但手術(shù)費(fèi)用較高，且患者承受痛苦較大。藥物治療主要選用擴(kuò)張腦血管、改善腦灌注如倍他司汀、或西比靈、或尼莫地平等藥物。

中醫(yī)治療常用的方法有推拿，按摩、牽引，穴位注射以及活血化瘀通絡(luò)中藥等。但由于臨床部分患者往往伴有椎管狹窄、嚴(yán)重的椎間盤突出、頸椎不穩(wěn)定等等，致使采用推拿、按摩、牽引等治療方法前，必須要求醫(yī)者有足夠的判斷，并對(duì)醫(yī)者的治療手法有極高的要求。反復(fù)不恰當(dāng)推拿，按摩、牽引等治療，都有可能加重癥狀，甚至導(dǎo)致截癱。所以，積極探索并采取有效、安全、科學(xué)、規(guī)范、便捷、經(jīng)濟(jì)的內(nèi)科綜合診療方案，顯得尤為迫切，且極富臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 入選本科2010年9月—2011年12月頸性眩暈住院患者170例，男60例，女110例。年齡35歲～70歲（64歲±1歲）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］①以眩暈為首發(fā)突出癥狀，且發(fā)作與頸部活動(dòng)和一定的頭位有關(guān)，反復(fù)發(fā)作，次發(fā)作時(shí)間持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，間斷發(fā)作總病程數(shù)天至數(shù)年；②可伴有惡心、嘔吐、眼球震顫、耳鳴、雙眼視覺障礙、發(fā)作性意識(shí)障礙、猝倒等椎基底動(dòng)脈供血障礙的表現(xiàn)；③轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)陽(yáng)性［3］；④頸椎X線攝片、或MR I或CT，顯示不同程度椎體不穩(wěn)、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、橫突孔狹窄、椎間盤突出、硬脊膜壓迫等影像學(xué)表現(xiàn)；⑤TCD檢查顯示椎基底動(dòng)脈供血障礙及可出現(xiàn)動(dòng)脈硬化的改變。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 性別不限；年齡≥18歲，≤70歲；發(fā)病時(shí)間≤24h。排除：中樞性和周圍性前庭功能障礙、耳蝸迷路震蕩等眼、耳科多種疾?。患毙阅X梗死，腦出血等神經(jīng)科相關(guān)疾??；合并嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；精神病患者及神志不清、言語不能表達(dá)者；近1個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)史；各種急慢性炎癥、消化道潰瘍、支氣管哮喘、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、腫瘤患者。

1.4 分組方法 根據(jù)SPSS隨機(jī)分組軟件，隨機(jī)分為5組。中西醫(yī)結(jié)合（頸復(fù)湯低、中、高劑量分別聯(lián)合倍他司?。┙M，中藥頸復(fù)湯中劑量組，倍他司汀對(duì)照組。各組間治療前DHI眩暈障礙評(píng)分量表，癥狀視覺模擬評(píng)分（VAS）基線相同。

1.5 試驗(yàn)藥物與研究方法 ①頸復(fù)湯組，組方：葛根、川芎、羌活、地龍、地鱉蟲、水蛭等。低劑量組、中劑量組、高劑量組的藥物比例分別為：3∶1∶1∶1.5∶1.5∶1.5、6∶2∶2∶3∶3∶3和12∶4∶4∶6∶6∶6。各組中藥均由我院中藥房煎制，每袋150mL，1袋／次，2次／日，應(yīng)用1周。倍他司汀組：倍他司汀8 mg（上海三維制藥有限公司），3次／日，應(yīng)用1周。各組均執(zhí)行基本治療：臥床休息，避免不必要的體位變動(dòng)；清淡飲食，低流量吸氧；頸部熱敷每日2次，每次0.5h；佩戴頸托，每日2次，每次2h；眩暈緩解后，早日活動(dòng)；丹參酮20mg加入生理鹽水250 mL靜脈滴注，每日1次。停用其他改善椎基底動(dòng)脈供血不足的中、西藥物。伴高血壓病、糖尿病、高脂血癥者常規(guī)降壓、降糖、降脂治療。

1.6 觀察指標(biāo) DHI眩暈障礙評(píng)分量表積分［4］（共25題。P：代表physical seale，軀體性分值；F：代表functionalseale，功能性分值；E：代表emotionalseale，情感性分值?；卮疬x項(xiàng)：“是”，4分；“有時(shí)”，2分；“無”，0分）。眩暈緩解天數(shù)。采用癥狀視覺模擬評(píng)分，包括治療前后頭暈，天旋地轉(zhuǎn)感，漂浮感，閉目減輕，轉(zhuǎn)頭誘發(fā)或加重，惡心、嘔吐，肢體無力或肢體麻木積分。

1.7 療效判定［2］臨床痊愈：眩暈及其他伴隨癥狀消失，能參加正?；顒?dòng)和工作；顯效：眩暈等癥狀明顯減輕，頭微有昏沉，或頭暈?zāi)垦］p微，但不伴有自身及景物的旋轉(zhuǎn)感，可以正常生活和工作；有效：眩暈或頭暈減輕，僅伴有輕微自身及景物的旋轉(zhuǎn)，雖能堅(jiān)持工作，但生活和工作受影響；無效：眩暈等癥狀無改善或加重。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，治療前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 各組眩暈障礙（DHI）評(píng)分比較（見表1）

表1 各組眩暈障礙評(píng)分比較（x±s） 分

2.2 各組治療后眩暈緩解天數(shù)比較（見表2）

表2 各組治療后眩暈緩解天數(shù)比較

2.3 各組眩暈癥狀（VAS）評(píng)分比較（見表3）

表3 各組眩暈癥狀評(píng)分比較（x±s） 分

2.4 頸復(fù)湯臨床療效（見表4）

表4 頸復(fù)湯臨床療效

3 討 論

中醫(yī)學(xué)素?zé)o“頸性眩暈”病名，但據(jù)其病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)可歸屬于“眩暈”等病范疇。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，認(rèn)為與體虛、年老、勞累、情緒、飲食、氣滯、瘀血、痰濁、寒侵等因素有關(guān)。主要源于肝、脾、腎虧虛，外邪易乘虛侵襲，形成風(fēng)、火、痰、瘀的病理演變。因此眩暈的病機(jī)概括起來仍不外乎風(fēng)、火、痰、瘀、虛五端。眩暈證的臨床辨治，多從肝脾腎立論，長(zhǎng)期以來治療多圍繞補(bǔ)腎益精，健脾化痰，平肝潛陽(yáng)，活血化瘀、通絡(luò)而變化應(yīng)用。

在長(zhǎng)期診療過程中發(fā)現(xiàn)，本病不單與風(fēng)、火、痰、瘀、虛五端有關(guān)，更與督脈及膀胱經(jīng)等陽(yáng)脈寒凝有關(guān)。督脈乃人之陽(yáng)經(jīng)之海，且督脈和膀胱經(jīng)均行于頸背及枕后，寒凝瘀滯陽(yáng)脈，清陽(yáng)不展，輕竅被蒙，則“眩暈”自生。臨證選用辛溫活血通脈之品，不單癥狀緩解迅速，臨床療效也較明顯。考慮與多數(shù)患者長(zhǎng)期伏案或長(zhǎng)時(shí)間使用電腦，姿勢(shì)固定僵硬，且多置于空調(diào)房間等因素有關(guān)，致使寒凝陽(yáng)脈，血脈艱澀。認(rèn)為該病的中醫(yī)學(xué)主要病理機(jī)制為“陽(yáng)脈寒凝血瘀”。多年來在臨床反復(fù)實(shí)踐、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步創(chuàng)立了由葛根、羌活、川芎、水蛭、地龍、地鱉蟲組成的頸復(fù)湯。

葛根，出自《神農(nóng)本草經(jīng)》，歷代醫(yī)書記載，性味甘、平、微涼，入脾、胃、肺、膀胱經(jīng)［5］。具有解肌退熱、生津止渴、升陽(yáng)止瀉，還具有較強(qiáng)的活血化瘀，舒筋活絡(luò)，升引作用等功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，對(duì)腦血管有擴(kuò)張及改善腦循環(huán)作用，對(duì)腦循環(huán)的改善并非單純擴(kuò)張血管增加血流量所致，而是使低幅波升高，高幅波降低，異常波趨向正常［6］。

川芎，性味辛、溫，入肝、膽、心包經(jīng)，具有活血祛風(fēng)、行氣、止痛之功。現(xiàn)代藥理研究表明對(duì)心血管系統(tǒng)有強(qiáng)大活性，對(duì)血管平滑肌有解痙作用，并且該物質(zhì)能透過血腦屏障，在腦干分布較多，有利于在腦部發(fā)揮血管作用，改善微循環(huán)，抑制血小板聚集活化，降低血管阻力，對(duì)改善腦缺血有顯著療效［7］。

羌活，性味溫、辛、苦，入膀胱、腎經(jīng)，具有散表寒、祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)的功用。現(xiàn)代藥理研究表明有抗血栓形成和抗凝血作用［8］；增加動(dòng)物的腦血流量，而不增加外周血流量，且不加快心率，不升高血壓，為臨床上羌活用于治療腦缺血找到理論依據(jù)［9］。

地龍，性味咸、寒，入肝、脾、膀胱經(jīng)，具有清熱、熄風(fēng)、平喘、通絡(luò)、利尿?，F(xiàn)代藥理研究表明具有抗血栓、溶栓和改善血液循環(huán)作用［10-12］。

地鱉蟲，性味寒、咸、有微毒，入肝經(jīng)，主理血癥，具有散血瘀、消堅(jiān)結(jié)、解凝活血、接骨續(xù)筋、消腫止痛、下乳通經(jīng)等功效。現(xiàn)代藥理研究表明具有抗凝血、抗血栓作用［13-15］。

水蛭，性味苦、咸、平、有微毒，入肝、膀胱經(jīng)，具有破血、逐瘀、通經(jīng)，兼利水道，消痰飲?，F(xiàn)代藥理研究表明具有抑制血小板聚集，抗凝，促纖溶作用［16-18］。

方中葛根為君藥，具有活血化瘀，舒筋活絡(luò)，引經(jīng)作用；川芎、羌活祛風(fēng)活血；地龍、地鱉蟲、水蛭活血通絡(luò)，全方共奏溫陽(yáng)活血通絡(luò)之功。

倍他司汀作為一種組胺類藥物，通過激動(dòng)組胺 H1受體而發(fā)揮擬組胺作用，它對(duì)腦、心以及外周血管，特別是對(duì)椎基底動(dòng)脈有較明顯的增加腦血流量作用。同時(shí)該藥具有抗血小板聚集和抗血液凝固的作用，疏通微循環(huán)，提高腦組織灌注。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后DHI眩暈障礙評(píng)分、眩暈緩解天數(shù)、癥狀積分三項(xiàng)觀察指標(biāo)，中西醫(yī)結(jié)合三組均較中藥組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且中西醫(yī)結(jié)合三組間呈量效依賴關(guān)系（P＜0.05）。其中治療后中、高劑量組DHI眩暈障礙評(píng)分和癥狀積分較西藥對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究提示，在采取佩戴頸托、保暖等基本治療上，中西醫(yī)結(jié)合治療方案優(yōu)于單純中藥組和單純西藥組；中西醫(yī)結(jié)合中、高劑量組療效優(yōu)于低劑量組。中西醫(yī)結(jié)合治療頸性眩暈是有效、安全、科學(xué)、規(guī)范、便捷、經(jīng)濟(jì)的內(nèi)科綜合診療方案。

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