栗云明

永久性心臟起搏器植入術(shù)作為治療心律失常的重要手段已廣泛應(yīng)用于臨床, 但由于涉及重要臟器, 一旦感染, 后果嚴(yán)重,所以安全、有效、合理的應(yīng)用抗菌藥物顯得尤為重要。根據(jù)我國(guó)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡(jiǎn)稱《原則》)［1］、衛(wèi)生部《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(簡(jiǎn)稱38號(hào)文件)［2］和《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》［3］, 作者對(duì)某三甲醫(yī)院2012年度197例永久性心臟起搏器植入患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況進(jìn)行了回顧性調(diào)查分析, 以發(fā)現(xiàn)該手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物存在的主要問題, 為規(guī)范化管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集某三甲醫(yī)院2012年度永久性心臟起搏器植入患者病歷共197份。

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查方法, 將收集資料采用Excel進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析, 包括抗菌藥物種類、用藥劑量、用藥頻度、用藥時(shí)間等, 分析用藥合理性。

2 結(jié)果

2.1 患者情況 197例患者中, 男101例, 女96例。年齡27～90歲 , 平均年齡 69歲。20～29歲 1例 , 占 0.5%；30～39歲0例；40～49歲4例, 占2.0%；50～59歲41例, 占20.8%；60～69 歲 42例 , 占 21.3%；70～79 歲 75例 , 占 38.1% ；80～89歲33例, 占16.8%；≥90歲1例, 占0.5%。

2.2 手術(shù)及并發(fā)癥 197例患者均為Ⅰ類切口；手術(shù)時(shí)間0.5～2 h,平均52 min；術(shù)后切口均甲級(jí)愈合, 無切口感染及全身感染等。

2.3 抗菌藥物使用情況 197例患者均預(yù)防性應(yīng)用了抗菌藥物, 使用率100%。抗菌藥物共計(jì)4大類7個(gè)品種, 包括青霉素類、頭孢菌素類、林可霉素類和氟喹諾酮類。詳見表1

表1 抗菌藥物使用率(n, %)

抗菌藥物用量最多的是頭孢呋辛, 其次是頭孢美唑、頭孢硫脒, 限定日劑量(DDD)參照WHO的ATC分類規(guī)定的數(shù)值, 藥物使用頻度(DDDs)=用藥總量/DDD, 藥物利用指數(shù)(DUI)=DDDs/總用藥天數(shù)。詳見表2。

表2 抗菌藥物使用情況分析

2.4 預(yù)防用藥時(shí)間 197例全部術(shù)前2h內(nèi)用藥(100%), 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)全部合理。只給術(shù)前一劑共18例(9.1%), 術(shù)后24h停藥共4例(2.0%), 術(shù)后48h停藥共11例(5.6%), 用藥時(shí)間＞48h共164例(83.2%), 由此可見, 絕大部分用藥時(shí)間過長(zhǎng)。

2.5 聯(lián)合用藥 197例中聯(lián)合使用抗菌藥物0例, 全部合理。

3 討論

根據(jù)《原則》規(guī)定, 永久性心臟起搏器植入術(shù)屬Ⅰ類切口異物植入手術(shù), 同時(shí)手術(shù)涉及重要臟器, 可預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。197例病例全部預(yù)防應(yīng)用了抗菌藥物是合理的。

永久性起搏器植入術(shù)切口可能污染的細(xì)菌以革蘭氏陽性菌為主, 可針對(duì)金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等選擇抗菌藥物［4］。根據(jù)衛(wèi)生部38號(hào)文件規(guī)定, 預(yù)防用藥主要是第1、2代頭孢菌素, 頭孢菌素過敏可選擇克林霉素替代。197例使用第1、2代頭孢菌素的共189例, 頭孢菌素過敏使用克林霉素替代的有3例, 共計(jì)192例(97.5%), 藥物的選擇絕大部分合理；其余有3例使用哌拉西林舒巴坦, 2例使用左氧氟沙星, 共5例(2.5%)不合理, 哌拉西林舒巴坦屬于青霉素類, 青霉素類有較高的耐藥性［5］, 生物半衰期短, 并有過敏反應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn), 38號(hào)文件未給予推薦使用。左氧氟沙星屬于喹諾酮類, 喹諾酮類在我國(guó)濫用現(xiàn)象嚴(yán)重, 耐藥性很高［6］,也已經(jīng)明確規(guī)定不應(yīng)作為手術(shù)預(yù)防用藥使用［7］。

197例全部術(shù)前2h內(nèi)用藥(100%), 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)全部合理。只給術(shù)前一劑共18例(9.1%), 術(shù)后24h停藥共4例(2.0%),術(shù)后48h停藥共11例(5.6%), 用藥時(shí)間＞48h共164例(83.2%),由此可見, 絕大部分用藥時(shí)間過長(zhǎng)。

從抗菌藥物的用藥量、DDDs、DUI等分析, 第2代頭孢菌素頭孢呋辛使用量最大, 頭孢美唑、頭孢硫脒緊隨其后, 基本合理。但哌拉西林舒巴坦使用量也很大, 排在第4位, 為不合理用藥, 應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)青霉素類藥物作為預(yù)防用藥的管理。DUI是評(píng)價(jià)用藥是否超量的依據(jù), DUI＞1說明用藥日劑量超過DDD值, 頭孢呋辛、頭孢美唑的DUI＞1, 說明用藥日劑量超量［8］, 這樣不僅造成不良反應(yīng)的增加, 而且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 還易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥［9］, 應(yīng)該加強(qiáng)其使用劑量的管理；而五水頭孢唑林、頭孢硫脒和克林霉素的DUI＜1, 用藥劑量合理。

Ⅰ類切口預(yù)防用藥單一用藥已經(jīng)足夠, 無聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物指征。197例無1例聯(lián)合用藥, 全部合理。

4 結(jié)語

調(diào)查結(jié)果顯示, 197例永久性心臟起搏器植入患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物符合《原則》, 在抗菌藥物選擇、預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)和聯(lián)合用藥方面比較規(guī)范, 但存在用藥劑量過大、用藥時(shí)間過長(zhǎng)等問題, 應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。

［1］衛(wèi)生部,國(guó)家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［2］衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號(hào).衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知.2009:43-45.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì),中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南.中華外科雜志, 2006,44(23):1594-1596.

［4］彭玲,范全嶺.我院Ⅰ類切口手術(shù)及介入治療術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物分析.中國(guó)藥房, 2012,23(14):1268.

［5］徐恒武,應(yīng)超,周桂芳.我院Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物不合理使用情況分析.中國(guó)臨床藥學(xué)雜志, 2011,20(6):364.

［6］陳才銘,顏靈志.喹諾酮類藥物在下呼吸道感染性疾病中的合理應(yīng)用.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2010,29(5):680-682.

［7］丁玉峰,杜光.抗菌藥物合理使用的管理策略.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2011,30(2):140-142.

［8］王嘉凌,馬勁,鄔能燦等.CPPN藥品規(guī)定日劑量值數(shù)據(jù)庫編制的研究.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析, 2008,8(11):879-880.

［9］范蓓蓓,曲虹,夏云.116例起搏器植入患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的調(diào)查分析.中國(guó)臨床藥學(xué)雜志, 2012,21(5):307.