閆婧 錢曉萍 劉寶瑞

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)、文化的發(fā)展，人們對疾病認(rèn)識程度及自我保健意識的提高，人們的壽命在逐漸延長，我國已逐漸步入老齡化社會，老年腫瘤患者也逐步增多，因此老年腫瘤患者的治療問題也日漸突出。尤其是目前心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等也是老年人常見病種，老年腫瘤患者尤其是合并慢性疾病的患者的抗癌之路該如何走下去，這是擺在我們腫瘤科醫(yī)生面前的重要課題。

放射治療是腫瘤治療的重要手段之一，2010年WHO數(shù)據(jù)統(tǒng)計，在55%可治愈的腫瘤患者中，其中放射治療占有25%的比例。在所有進(jìn)行抗腫瘤治療的患者中，有75%～85%的患者需要放射治療。因此放射治療在腫瘤治療的過程中占舉足輕重的地位。那么放射治療是如何起到抗腫瘤作用的呢?在老年患者中，如何使得放射治療的優(yōu)勢得以發(fā)揮呢?本文就如下幾個內(nèi)容進(jìn)行闡述。

1 老年腫瘤的發(fā)病特點(diǎn)

腫瘤患者的發(fā)病年齡多為老年，在美國，年齡60～79歲的老年人當(dāng)中，惡性腫瘤是主要死亡原因[1]，＞50%的腫瘤和 ＞70% 的腫瘤相關(guān)死亡發(fā)生在≥65歲的老年患者中[2]。據(jù)統(tǒng)計，在我國，1997～1999年上海市區(qū)的腫瘤患者多為＞60歲的老年人，研究顯示上海市區(qū)老年人較常見惡性腫瘤分別是肺癌、胃癌、肝癌和乳腺癌，而這些癌癥是發(fā)病率最高的幾種腫瘤之一，因此可以解釋老齡化可能是造成總體惡性腫瘤發(fā)病率升高的重要因素之一[3]。而老年患者往往合并多種合并癥，器官功能較差，因此在進(jìn)行放射治療中應(yīng)格外慎重。

老年患者腫瘤的特點(diǎn)為[4]:(1)腫瘤的生物學(xué)特性:多數(shù)腫瘤可能為惰性的，生長較為緩慢，除了老年人發(fā)生的某些肉瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病或大細(xì)胞淋巴瘤等之外，故治療也不能“疾風(fēng)暴雨”;(2)老年患者的生理特點(diǎn):老年患者新陳代謝較慢，對各種損傷的修復(fù)可能延長，如黏膜反應(yīng)等，因此治療后的恢復(fù)期延長;老年人對各種刺激的敏感性下降，在損傷的早期，可能沒有特異性的表現(xiàn)，如果一旦出現(xiàn)明顯的癥狀，可能已經(jīng)病情嚴(yán)重，因此，治療過程中應(yīng)密切觀察相應(yīng)的癥狀和體征，及時發(fā)現(xiàn)，及時治療。

2 老年腫瘤患者綜合治療的建議

2012年第2版NCCN指南對于老年腫瘤患者的綜合治療有明確的治療建議[5]:

2.1 手術(shù) 一般來說，年齡不是外科手術(shù)風(fēng)險首要考慮的問題;急診手術(shù)會增加手術(shù)并發(fā)癥，應(yīng)采取其他特殊的治療措施而盡量避免急診手術(shù);評估身體狀況(使用標(biāo)準(zhǔn)外科評估手段)。

2.2 放射治療 謹(jǐn)慎使用同步放化療;必要時調(diào)整化療藥物劑量;如果放射治療可能引起黏膜炎，應(yīng)使用營養(yǎng)支持和止痛治療。

2.3 化學(xué)治療 應(yīng)對患者的耐受性給予特殊的關(guān)注。如考慮到神經(jīng)毒性，應(yīng)選擇無神經(jīng)毒性的藥物;監(jiān)控聽力下降情況，如果患者已有明顯的聽力下降應(yīng)避免使用神經(jīng)損傷的藥物;如果使用高劑量的阿糖胞苷，應(yīng)檢測小腦功能;檢測有無周圍神經(jīng)損傷。另外對心臟毒性、腎毒性、骨髓抑制、體力下降、腹瀉、便秘、惡心嘔吐、黏膜炎等都有相應(yīng)的治療建議。

因此，老年患者腫瘤的治療目的更多的是關(guān)注全身各器官功能的維持，以不加重各器官損傷為首要考慮。放射治療亦為如此。

3 精確放射治療技術(shù)的特點(diǎn)

3.1 放射治療的基本原理 放射治療是利用放射線對腫瘤細(xì)胞的殺滅，起到對腫瘤的治療作用，同時盡量保護(hù)正常組織和器官少受或免受照射。常用的射線類型包括:各類直線加速器產(chǎn)生的X射線和β射線;放射性同位素產(chǎn)生的α、β、γ射線以及各類加速器產(chǎn)生的質(zhì)子、重粒子等，其中前者是目前最常用的射線種類，醫(yī)用直線加速器是最常用的放射治療設(shè)備。

放射線對細(xì)胞或組織產(chǎn)生效應(yīng)的理論基礎(chǔ)是由于各類射線直接產(chǎn)生電離輻射導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)的變化，或使細(xì)胞或組織中的水(占細(xì)胞成分＞80%)發(fā)生電離產(chǎn)生自由基，進(jìn)而產(chǎn)生間接的細(xì)胞效應(yīng);其中后者占主要地位。射線對腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的效應(yīng)表現(xiàn)為治療的療效，而對正常組織和細(xì)胞產(chǎn)生的效應(yīng)則為放射損傷，二者是相輔相成的。我們追求的目標(biāo)是最大限度地提高腫瘤治療療效，且最大限度地減少放射損傷。這就要求將射線最大限度地集中到病變(靶區(qū))內(nèi)，對腫瘤的打擊最大，而對正常組織的影響最小。

常規(guī)分割的放射治療為2 Gy/次，每天1次，每周5次，總治療時間約4～7周。大多數(shù)患者采用這種治療方式。

3.2 放射治療的巨大進(jìn)步——精確放射治療 放射治療自居里夫婦發(fā)現(xiàn)X射線以來，已有100多年的歷史。隨著計算機(jī)技術(shù)和影像技術(shù)的發(fā)展，放射治療已經(jīng)從簡單的二維治療模式發(fā)展到現(xiàn)在的三維甚至四維的放射治療。現(xiàn)代放射治療的一個顯著特點(diǎn)是治療的精度明顯提高，一般在毫米級。具體表現(xiàn)在:精確定位、精確計劃、精確治療，以及對整個治療過程的嚴(yán)格的質(zhì)量保證(quality assure，QA)和質(zhì)量控制(quality control，QC)。

3.2.1 精確定位:定位即是對患者腫瘤位置確定的簡稱，是實施放射治療的首要步驟，而且是極其重要的環(huán)節(jié)。定位不準(zhǔn)甚至產(chǎn)生差錯，將使整個放射治療前功盡棄。

普通的二維放療的定位一般無體位固定裝置，使用普通模擬定位機(jī)(以普通X線片為影像基礎(chǔ))采集圖像，醫(yī)生對患者腫瘤位置的確定是以體格檢查或X線正側(cè)位片等為依據(jù)，對于深部腫瘤難以精確的確定其具體位置及位置變化情況。而現(xiàn)代放射治療借助各種體位固定裝置，以減少每次治療的擺位誤差，采用 CT模擬技術(shù)，并可與MR、PET-CT等圖像融合，采集腫瘤三維甚至四維圖像信息以及功能影像信息，更精確地確定腫瘤的位置、邊界以及運(yùn)動規(guī)律等，同時確定腫瘤與周圍正常組織的空間比鄰關(guān)系，即形成“三維假體”，為精確的計劃設(shè)計及治療奠定基礎(chǔ)。

3.2.2 精確計劃:精確放射治療的計劃設(shè)計采用計算機(jī)技術(shù)，使用特殊的計算機(jī)軟件——放射治療計劃系統(tǒng) (treatment planning system，TPS)，將CT等影像信息進(jìn)行處理，以CT圖像重建形成的“三維假體”為基礎(chǔ)，根據(jù)各種射線不同的物理學(xué)特性，設(shè)計并確定采用的照射技術(shù)、各照射野采用的射線種類、入射方向、各射野劑量權(quán)重等，精確計算出在人體內(nèi)各個部位的劑量分布甚至每個點(diǎn)的點(diǎn)劑量，并進(jìn)行劑量評估及優(yōu)化，以求對腫瘤組織的精確照射以及對正常組織最大限度的保護(hù)。目前常用的放療技術(shù)為三維適形放射治療(three dimensional conformal radiotherapy，3DCRT)和調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiotherapy，IMRT)，其技術(shù)特點(diǎn)是:(1)使照射野的形狀在三維方向上與腫瘤的形狀基本一致;(2)使靶區(qū)內(nèi)的劑量均勻，或可根據(jù)醫(yī)生的要求進(jìn)行調(diào)整。這兩種放療技術(shù)已為現(xiàn)代放射治療的主流。其實現(xiàn)方式多采用多葉準(zhǔn)直器(如圖1所示)，從多個方向形成與腫瘤形狀基本一致的照射野，對腫瘤周圍的正常組織可以有很好的遮擋和保護(hù)，從而可以減少正常組織損傷。這是普通放射治療無法比擬的。

圖1 3DCRT和IMRT所使用的多葉準(zhǔn)直器

3.2.3 精確治療:精確治療是放射治療實施的最后一步。放射治療計劃確認(rèn)后、實施照射之前應(yīng)進(jìn)行位置驗證和劑量驗證，以確保照射的位置精度和劑量精度，然后才實施治療。這其中包含了QA和QC的環(huán)節(jié)。如此才完成整個放射治療的流程，一般整個治療的精度誤差要求控制在毫米級。

4 精確放射治療在老年腫瘤患者中的應(yīng)用

鑒于精確放射治療的諸多優(yōu)越性，在老年腫瘤患者的治療中，更應(yīng)該充分發(fā)揮其優(yōu)勢，更多地采用精確放射治療技術(shù)。

4.1 放射治療劑量 由于老年人各器官功能的耐受性較差，受到照射后的修復(fù)能力差，因此在行放射治療時應(yīng)嚴(yán)格評估靶區(qū)周圍各重要器官的受照射劑量，不允許在危及器官內(nèi)有高劑量區(qū)，盡量減少危及器官的受照射劑量和體積，根據(jù)患者的身體狀況重點(diǎn)保護(hù)心臟、肺、肝臟、腎臟、胃腸道等。一般根據(jù)患者的身體狀況，確定放射治療的總劑量。如果患者一般情況良好，可給予根治性放射治療(未做手術(shù)的患者)或輔助放射治療劑量(已行手術(shù)治療或計劃行手術(shù)治療的患者);如身體狀況較差，視具體情況酌減，必要時給予分程治療。

4.2 放射治療技術(shù) 計劃優(yōu)化時對各器官的評估應(yīng)更嚴(yán)格，在放射治療過程中盡量采用三維適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)，盡量減少正常組織損傷。

4.3 密切觀察，及時調(diào)整 一般常規(guī)放射治療的時間約4～7周，放射治療過程中密切觀察患者癥狀的轉(zhuǎn)歸、有無治療的不良反應(yīng)、體質(zhì)狀況、體質(zhì)量的變化、有無合并癥等因素，及時復(fù)查，了解腫瘤的變化情況，及時調(diào)整治療計劃。

5 我院腫瘤中心放射治療的經(jīng)驗

統(tǒng)計我院腫瘤中心2009～2011年收治的接受放射治療的老年患者(年齡≥70歲)100余例次，病種涉及喉癌、鼻咽癌、鼻竇癌、食管癌、肺癌、宮頸癌、前列腺癌、乳腺癌等，患者年齡最大88歲，未能完成治療的患者僅4例，治療完成率＞90%，未能完成治療的原因包括:1例患者為胰腺癌肝轉(zhuǎn)移，治療過程中出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展，肝功能惡化、體質(zhì)狀況下降，中止治療;1例為食管癌患者，治療過程中出現(xiàn)進(jìn)食梗阻引發(fā)吸入性肺炎，導(dǎo)致肺功能惡化，雖經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，但未能完成治療;1例患者為肺癌骨轉(zhuǎn)移，放射治療中因出現(xiàn)病理性骨折，中止放射治療;1例為鼻咽癌患者，治療過程中因出現(xiàn)口腔黏膜炎，患者自行中止治療，但療效已達(dá)完全緩解。其余患者均順利完成放射治療，并取得一定的療效。以下舉例說明。

患者1:男，83歲，食管癌，因肺功能較差無法接受手術(shù)治療，給予單純根治性三維適形放射治療，放射治療劑量為59.4 Gy/33次/6.5周，治療前僅能進(jìn)食半流質(zhì)食物，治療結(jié)束時患者進(jìn)食梗阻情況明顯好轉(zhuǎn)，能進(jìn)普通飲食，且生活自理。治療結(jié)束后未行其他特殊治療，患者生活質(zhì)量良好，無放射性肺炎及相關(guān)心臟事件發(fā)生，能正常散步、飲食，疾病控制至今已2年余。放射治療前后圖片如圖2所示。

圖2 CT掃描片

患者2:男，72歲，鼻咽癌放化療后4年，肺轉(zhuǎn)移。重度混合型呼吸功能減退。行PET-CT檢查示左側(cè)肺門高代謝，給予單純?nèi)S適形放射治療，劑量為66 Gy/33次/6.5周。治療結(jié)束時肺功能無加重，治療結(jié)束1月后復(fù)查，腫瘤幾乎完全消失。放射治療前后圖片如圖3所示。

患者3:男，80歲，因右肺癌(Ⅳ期)化療后，右肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較前進(jìn)展，右肺原發(fā)灶穩(wěn)定。因肺功能較差，僅給予右肺門及縱隔淋巴結(jié)三維適形放射治療，劑量為60 Gy/30次/6周。放射治療結(jié)束時，照射野內(nèi)病灶明顯縮小，患者咳嗽、胸悶癥狀改善。隨訪觀察，右肺原發(fā)灶一直穩(wěn)定至1年后出現(xiàn)進(jìn)展，再次給予右肺原發(fā)灶X刀治療后，病情得到進(jìn)一步控制。肺功能無加重?；颊咦园l(fā)病至目前已2年余，目前仍健在，肺功能穩(wěn)定。放射治療前后圖片如圖4所示。

圖3 胸部CT掃描片

圖4 胸部CT掃描片

患者4:男，75歲，前列腺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移(胸骨、右側(cè)股骨等)，胸骨轉(zhuǎn)移灶已隆起伴明顯疼痛，影響睡眠，給予三維適形放射治療，劑量為50 Gy/25次/5周，疼痛完全消失，胸骨隆起部位已恢復(fù)正常。后續(xù)給予內(nèi)分泌治療。放射治療前后CT圖片如圖5所示。

圖5 胸部CT掃描片

患者5:女，71歲，宮頸癌，因年齡較大，同時伴有糖尿病、雙下肢靜脈血栓，活動不變，無法耐受手術(shù)，給予單純根治性放射治療。治療方式為:三維適形放射治療+后裝治療，放射治療劑量為三維適形放射治療40 Gy/20次/4周，后改為24 Gy/8次/4周，患者順利完成治療，放射治療結(jié)束時復(fù)查MR示宮頸病灶基本消失。治療期間出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)，給予對癥治療后好轉(zhuǎn)。治療前后的MR圖像如圖6所示。

綜上所述，在老年腫瘤的放射治療中，精確放射治療在減輕正常組織反應(yīng)方面具有無可替代的優(yōu)勢。因此，對于身體狀況能耐受的患者給予精確放射治療，能夠改善患者癥狀，改善生活質(zhì)量。當(dāng)然，在精確放射治療中，對實施放射治療的醫(yī)生、物理師和技師提出了更高的要求，患者的單次治療時間較普通放射時間略延長(5～10 min)。

圖6 下腹部MR圖像

隨著放射治療技術(shù)的進(jìn)步和自動化程度的提高，精確放射治療越來越為廣大醫(yī)生和患者所接受，為更多的患者造福。

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