陳志剛，董嫻蔚，孫曉敏，汪 春

(1.南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院理體療?？浦行?，浙江杭州310007;2.解放軍第128醫(yī)院康復(fù)中心，浙江 杭州310007)

腦卒中是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙，是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，是當(dāng)今影響人類生命質(zhì)量，造成病人各項(xiàng)功能障礙的常見病、多發(fā)病之一。在腦卒中患者各項(xiàng)功能障礙中，吞咽障礙是多見的并發(fā)癥，這種并發(fā)癥可以顯著影響患者的臨床預(yù)后，可增加死亡率，延長(zhǎng)住院日，增加殘障的發(fā)生率，基至可能因?yàn)檎`吸導(dǎo)致肺部感染而危及患者的生命安全。而有資料顯示，老年人腦卒中后出現(xiàn)吞咽障礙的發(fā)生率在37%～78%左右[1]，由于身體狀況的原因，老年人出現(xiàn)吞咽障礙后的預(yù)后就更差，這也就增加了老年患者的殘疾率和病死率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2008年1月至2012年1月于我院康復(fù)中心住院的腦卒中患者90例，年齡在70歲以上，有較典型的吞咽功能障礙，男性52例，女性38例，年齡在70歲～85歲之間，平均年齡在75.46歲。其中27例為腦梗死后遺癥患者，63例為急性腦出血后遺癥患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn):①明確診斷為腦卒中，西醫(yī)診斷符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，中醫(yī)診斷參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局起草制訂的《中風(fēng)病辯證診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3];②年齡在70～85歲;③患者有明確吞咽障礙的臨床診斷依據(jù)，同時(shí)必須意識(shí)清晰，生命體征平穩(wěn);④患者能有效配合醫(yī)務(wù)人員的檢查與治療;⑤患者或家屬對(duì)治療情況知情，并取得積極支持和配合。

排除標(biāo)準(zhǔn):①患者認(rèn)知存在障礙，不能有效配合完成該治療，或本人及家屬不同意參與者;②并發(fā)有嚴(yán)重心功能、肝功能或腎功能障礙，無(wú)法完成該治療者;③有嚴(yán)重暈針等不適合完成此項(xiàng)治療者;④臨床資料不完整者。

2 治療方法

2.1 針刺方法

頭針取大腦相應(yīng)皮質(zhì)區(qū)，穴選廉泉、翳風(fēng)、天突、扶突、金津、玉液、三陰交、豐隆、太沖等。穴位處用75%酒精消毒，選用1.5寸毫針進(jìn)針。廉泉穴以得氣為度，針用瀉法;翳風(fēng)穴位刺向喉結(jié)方向，使針感傳到咽喉部為佳。左金津、右玉液用三棱針點(diǎn)刺出血，一周2次，注意絕對(duì)消毒。天突穴先直刺0.2～0.3寸，然后將針尖向下，緊靠胸骨柄后方刺入1～1.5寸。必須嚴(yán)格掌握針刺的角度和深度，以防刺傷肺和有關(guān)動(dòng)靜脈。其余穴位按要求選用適當(dāng)毫針，均采用平補(bǔ)平瀉法，留針20～25 min;每日1次，10次為1個(gè)療程。共針刺3個(gè)療程統(tǒng)計(jì)后做評(píng)估。

2.2 康復(fù)訓(xùn)練方法[4－7]

2.2.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練 ①咽部冷刺激與空吞咽，每次10 min，每日2次;②聲門閉鎖訓(xùn)練，每次10 min，每日2次。

2.2.2 攝食訓(xùn)練 經(jīng)過基礎(chǔ)訓(xùn)練，吞咽功能達(dá)到4～6級(jí)時(shí)，開始進(jìn)行攝食訓(xùn)練。選擇既有代償作用又安全的體位，一般患者軀干取30°仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起，輔助者位于患者健側(cè)。食物形態(tài)本著先易后難的原則，攝食的量本著先以少量試之(3～4 ml)，然后酌情增加標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.3 攝食—吞咽障礙綜合訓(xùn)練 加強(qiáng)口腔功能訓(xùn)練的同時(shí)，應(yīng)積極提倡綜合訓(xùn)練，包括肌力訓(xùn)練、排痰法的指導(dǎo)、上肢的攝食動(dòng)作訓(xùn)練、輔助具的選擇與使用、食物的調(diào)配、進(jìn)食前后口腔衛(wèi)生的保持等。

2.3 吞咽障礙理療儀治療

運(yùn)用美國(guó)Chattnooga VitalStim5900吞咽理療儀刺激局部吞咽肌群，頻率:3.5～4 mA，每次20 min，每日1次，6日為一療程，中間休息1日，再進(jìn)行第二個(gè)療程。

2.4 心理疏導(dǎo)

介紹病情，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，解除憂郁及抵抗心理，積極配合治療。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定

參照洼田氏飲水試驗(yàn)[8]、吞咽障礙程度評(píng)分制度[9]和吞咽能力評(píng)價(jià)方法[10]進(jìn)行療效評(píng)定。

3.2 統(tǒng)計(jì)方法

3.3 治療結(jié)果

療程結(jié)束后，患者洼田氏飲水試驗(yàn)、吞咽障礙程度評(píng)分和吞咽能力評(píng)價(jià)方法各項(xiàng)指標(biāo)見表1、表2。

表1 治療前后洼田氏飲水試驗(yàn)、吞咽障礙程度評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)比較

表2 治療前后吞咽能力評(píng)價(jià)方法各項(xiàng)指標(biāo)比較

從表1、表2可以看出，治療前后各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著改善(P ＜0.001)。

4 討論

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)的步伐加快，腦卒中的發(fā)病率正在逐年上升。腦卒中病人由于吞咽中樞受損，造成假性延髓性麻痹性攝食—吞咽障礙，使患者在攝食—吞咽準(zhǔn)備期、口腔期障礙嚴(yán)重，咀嚼、食塊形成、食塊移送困難。即吞咽中樞受損后，造成舌咽、迷走及舌下神經(jīng)功能障礙，口唇、面頰肌、舌及軟腭肌等發(fā)生麻痹，不能調(diào)整吞咽持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度，無(wú)法協(xié)調(diào)舌肌、咀嚼肌和相互運(yùn)動(dòng)，以至于食物經(jīng)口腔向咽部及食管入口移動(dòng)時(shí)發(fā)生困難。加之老年人其認(rèn)知能力、心肺功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)更差，因而腦卒中后功能恢復(fù)較慢[11－12]，從而導(dǎo)致在吞咽功能障礙康復(fù)中的依從性也較差。

吞咽功能障礙歸屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)、喑痱、喉痹等范疇，其發(fā)病是由臟腑功能紊亂，氣血逆沖，瘀血阻滯以及痹阻脈絡(luò)所致。因此針刺結(jié)合康復(fù)治療，主要以疏經(jīng)活血通絡(luò)、疏通腦絡(luò)瘀滯以及理氣活血為主。針刺作為治療腦卒中后遺癥的有效手段之一，其對(duì)缺血性中風(fēng)的保護(hù)、修復(fù)作用以及內(nèi)在的調(diào)節(jié)機(jī)制具有重要臨床意義。針刺大腦皮層功能區(qū)能夠調(diào)節(jié)腦卒中神經(jīng)細(xì)胞凋亡相關(guān)因子，調(diào)節(jié)有關(guān)信號(hào)通路，改善腦卒中后腦組織的損傷，從而對(duì)腦功能恢復(fù)起到修復(fù)作用。同時(shí)有研究也證明:針刺也能提高大腦皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)缺血區(qū)域的微血管增生，顯著改善區(qū)域的血氧供應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)、有利于病變組織的微循環(huán)和新陳代謝，增強(qiáng)腦細(xì)胞的活性，促進(jìn)神經(jīng)反射通路的重建和修復(fù)作用，使腦梗死前處于“閑置”狀態(tài)的腦組織的機(jī)能起代償功能。廉泉穴在解剖上位于舌骨上方，左右頦舌骨肌之間，深部為會(huì)厭，下方為喉門，有甲狀舌骨肌、舌肌。深層有舌下神經(jīng)及舌咽神經(jīng)的分支。刺激該穴位，可直接聯(lián)系咽部各神經(jīng)肌肉，具有活血利咽的作用，對(duì)吞咽困難作用明顯[13]。金津和玉液兩穴區(qū)域淺層有舌神經(jīng)，深層有舌神經(jīng)和舌下神經(jīng)，能直接或間接聯(lián)系腦部及咽喉，刺之可以充腦益髓、通經(jīng)活絡(luò)、利咽開竅[14]。翳風(fēng)穴屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，其“交出足少陽(yáng)之后，上項(xiàng)”，針刺該穴可直接或間接刺激頸項(xiàng)部豐富的神經(jīng)和血管，并刺激咽喉部肌群，有利于改善腦卒中后神經(jīng)癱瘓所導(dǎo)致的吞咽困難的現(xiàn)象。針刺天突、扶突穴，可刺激迷走、舌咽、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)，反射到上神經(jīng)元，從而使吞咽相關(guān)肌肉功能得以糾正，以調(diào)整咽肌和咽縮肌的舒縮，并能促進(jìn)腦組織血液循環(huán)，提高吞咽功能。三陰交、豐隆、太沖等穴可起調(diào)神導(dǎo)氣、滋補(bǔ)三陰、通關(guān)利竅的作用。

吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，一方面可以提高神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和修復(fù)能力;另一方面可防止口腔及咽部肌群的廢用性萎縮，促進(jìn)吞咽器官血液循環(huán)，加強(qiáng)舌肌、咀嚼肌等的運(yùn)動(dòng)，提高吞咽反射的靈活性和協(xié)調(diào)性，從而有效改善腦卒中后吞咽障礙功能，最大限度地發(fā)揮患者的殘存功能，提高患者生活質(zhì)量[15]。

本研究結(jié)果表明，針刺結(jié)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練的療法，可以使老年腦卒中患者吞咽障礙的吞咽功能得到明顯改善，大大提高了患者的生活質(zhì)量，為腦卒中的進(jìn)一步治療和改善提供了基礎(chǔ)。

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