汪浩，賈紹斌，張政軍，叢廣志，沙勇

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院1.心血管內(nèi)科；2.心臟中心，銀川 750004）

主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（intra-aortic balloon pump，IABP）于1968年首次報道用于心肌梗死后心源性休克（cardiogenic shock，CS）的治療［1］。目前 IABP 的適應(yīng)證不斷拓展，主要用于低心輸出量和持續(xù)心肌缺血的治療，其可改善心肌灌注而提高心功能，同時可以減少再灌注治療后缺血復(fù)發(fā)和梗死相關(guān)動脈再閉塞的發(fā)生率［2］。對于高?；颊叩慕?jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，最新指南對于IABP的推薦級別是a級證據(jù)，Ⅱ類推薦［3］。目前IABP應(yīng)用越來越廣泛，但對于其治療急性心肌梗死的遠期結(jié)果還是所知甚少［4，5］，是否應(yīng)該放寬在高?；颊咧械氖褂眠€存在爭議［6］。本研究通過對用IABP治療急性心肌梗死患者的在院和遠期終點進行分析，評價其臨床效果，并確定在院和遠期生存率的預(yù)測因子。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心回顧性隊列研究。收集2009年1月至2011年9月間57例急性心肌梗死并行IABP治療的患者資料，資料從本院病歷或數(shù)據(jù)庫中獲得。所有入選病例均符合WHO急性心肌梗死的診斷標準［7］：（1）胸痛持續(xù)＞30 min；（2）心電圖至少2個肢體導(dǎo)聯(lián)或相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞1 mm；（3）血清心肌酶有動態(tài)變化。使用IABP的適應(yīng)證為急性心梗合并心源性休克，為PCI中提供血流動力學(xué)支持，難治的或陳舊性心肌梗死及心絞痛，瓣膜功能障礙，難治性室性心律失常［8］。

1.2 球囊植入

IABP的植入方法：儀器主機為美國Datascopesystem98，球囊導(dǎo)管為ARROW，根據(jù)患者身高和體質(zhì)量選擇30 mL或40 mL球囊導(dǎo)管，在局麻下用Seldinger法經(jīng)右或左股動脈穿刺送入導(dǎo)絲，預(yù)擴后置入IABP導(dǎo)管到左鎖骨下動脈開口下方2～3 cm處（胸骨角水平），近端在腎動脈開口上方，經(jīng)透視確認位置準確后，心電R波觸發(fā)1∶1模式。

1.3 研究定義

CS定義：由超聲心動診斷的心臟泵功能受損導(dǎo)致收縮壓<90 mmHg，并且伴心源性輸出減少而灌注壓代償不足的臨床癥狀如持續(xù)性低血壓、少尿、意識障礙、末梢紫紺等，亦可同時合并急性肺水腫表現(xiàn)。IABP并發(fā)癥包括：肢體缺血需要拔除IABP、出血、感染及需要血管外科手術(shù)的栓塞和血栓事件。IABP相關(guān)性感染定義：發(fā)熱并白細胞計數(shù)>10×109/L、CRP增高（>5 mg/L）且有局部感染的征象。但不以血液和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)來確定診斷IABP相關(guān)性感染。

1.4 隨訪

采用電話詢問、門診及住院病歷等方式獲得關(guān)鍵資料，包括死亡原因及各種終點事件（心衰、再次住院、血管重建、感染、出血、肢體缺血等），最短隨訪時間為1個月。另有3名患者因無復(fù)診，電話聯(lián)系不上，住址不詳排除，故隨訪率為100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有原始資料輸入計算機，用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，離散變量表示為百分比，用χ2檢驗，連續(xù)變量表示為±s，用t檢驗比較。使用Kaplan-Meier方法分析生存數(shù)據(jù)。生存曲線用對數(shù)秩檢驗比較。用單變量和多變量Cox比例風險回歸分析描述住院和遠期生存率的預(yù)測因子。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

本實驗的病例基線資料見表1。57例患者中男性38例，女性19例，平均年齡在（62.75±11.96）歲，其中20例合并CS，37例既往有急性心肌梗死病史，25例患高血壓病，21例患糖尿病，31例有吸煙史，13例有高脂血癥，16例既往行PCI治療。IABP平均持續(xù)時間為3.5 d。其中82.5%的患者在成功獲得血流動力學(xué)穩(wěn)定后停用IABP治療。

2.2 影響IABP使用的因素

表2為以不同IABP持續(xù)使用時間分類的患者基線資料。使用時間為1 d的患者占40%，2～5 d的占47%，≥6 d的占13%。使用時間≥6 d的病人合并糖尿病更多，3支病變/左主干病變、多區(qū)域心梗、心源性休克、抗心律失常藥（antiarrhythmic drugs，AAD）的使用、心肺復(fù)蘇及血液透析的比例顯著增高。

2.3 30d及180d的隨訪結(jié)果

平均隨訪時間為20個月（范圍1個月～2.5年）。在一直全程使用IABP的患者中，統(tǒng)計1 d，2～7 d，30 d，180 d和＞180 d的累計生存率分別為 93%，82.5%，70.2%，70.2%和63.2%。按使用時間分類，分別統(tǒng)計1d、2～7 d、30 d、180 d 和＞180 d 的累計生存率。由圖1可見，在隨訪7 d內(nèi)的生存率中，IABP持續(xù)時間超過6 d的患者組累計生存率最低為0.714，2～5 d的患者組生存率最高0.889，30 d生存率3組無明顯差異，＞180 d生存率IABP持續(xù)2～5 d組最低為0.556，IABP持續(xù)超過6 d組最高為0.71，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 生存率分析

判斷30 d及遠期死亡率的影響預(yù)測因子，單因素Cox模型生存分析見表3。

將表3中有意義的變量統(tǒng)一進入多因素Cox模型分析得出結(jié)果見表4，只有以下2個因素存在統(tǒng)計學(xué)意義：增加遠期死亡率的獨立危險因子為機械通氣（RR：18.049；95%CI：4.136～78.764），降低遠期死亡率的獨立因子為補救性 PCI（RR：0.211；95%CI：0.07～0.639）。

2.5 IABP相關(guān)并發(fā)癥

在隨訪患者中出現(xiàn)并發(fā)癥的患者共有8例（14%）。最常見的并發(fā)癥為感染（n=6；10.5%），其次為出血（n=2；3.5%），暫未發(fā)現(xiàn)肢體缺血等其他并發(fā)癥。2例出血患者均為大出血并進行了輸血治療。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然急性心肌梗死患者聯(lián)合IABP治療后住院死亡率仍然較高，但在院存活的患者出院后普遍預(yù)后較好，大部分出院患者在平均2年半的隨訪期內(nèi)均存活，這比我們預(yù)期的要好的多。

本研究中在院生存率為82.5%，而其他研究報道的在院生存率范圍在68%～79%之間，對比其他研究隨訪對象多在400例以上，考慮這個差異可能與研究例數(shù)有關(guān)，且本研究心源性休克患者比例為36.8%，而其他研究心源性休克患者比例高達68%［9～13］，由于急性心肌梗死合并心源性休克的患者死亡率高達60%，故觀察角度還依賴于研究對象中包含的心源性休克患者的比例。另外，本研究的高在院生存率可能還與高再灌注治療比例（94.7%）有關(guān)［14］。通過隨訪，再灌注治療的比例升高，雖然不能明顯減少心源性休克的發(fā)病率，但在院生存率卻明顯升高，從而增加了患者的遠期生存率。從本研究的一個子研究（同樣的病例基線資料）也觀察到，聯(lián)合IABP的再灌注治療策略可以明顯提高急性心肌梗死合并心源性休克患者的遠期生存率。

通過多因素COX模型生存分析發(fā)現(xiàn)，降低遠期死亡率的獨立因子為補救性PCI，這與Stone等的研究結(jié)果一致［15］，另外我們發(fā)現(xiàn)隨著年齡及心源性休克發(fā)生率的增加住院死亡率也會隨之增加，而冠脈重建是提高住院生存率強有力的獨立預(yù)測因子，這與 Lee等［16］的研究結(jié)論一致。Van Domburg等［17］的研究表明PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）對維持遠期生存率是非常有效的，隨著病人的年齡不斷增加，死亡率呈下降趨勢，這可能與IABP治療適應(yīng)證的擴大和血管重建治療應(yīng)用增多有關(guān)。同時我們發(fā)現(xiàn)，住院死亡率與IABP持續(xù)時間有關(guān)，死亡率最高的是使用1 d時，2～5 d時死亡率逐漸降低，但從6 d開始死亡率卻又升至更高。IABP持續(xù)時間≥6 d的患者組累計生存率最低，2～5 d的患者組生存率最高，符合≥6 d患者組患者危險因素較多、病變復(fù)雜、病情較重且重癥患者不能及時緩解病情而死亡的情況。但IABP持續(xù)1 d組的患者生存率低于2～5 d組，兩組間病史及危險因素均無顯著差異性，可能為病情不穩(wěn)的患者多在第1天死亡而影響了生存率，這些患者的嚴重心源性休克多難以糾正，或可能因為梗死區(qū)域較大、風險較高而過早的拔除IABP，但從良好的遠期生存率來看，30 d和180 d生存率無明顯差異，符合因病情較輕、治療后病情迅速穩(wěn)定而IABP僅持續(xù)1 d即拔出的情況。IABP持續(xù)2～5 d組的患者病情多能達到穩(wěn)定。IABP持續(xù)≥6 d則增加了住院死亡率，因為這些患者雖然在第1天幸存了下來，但是他們病情依然較重，脫機后難以維持穩(wěn)定，或者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而最終導(dǎo)致死亡。雖然本研究中IABP持續(xù)≥6 d組遠期生存率最高，但因本組患者例數(shù)偏少，隨訪時間較短，可能受選擇偏倚及信息偏倚的影響而導(dǎo)致結(jié)果受到干擾。

本研究發(fā)現(xiàn)增加遠期死亡率的獨立危險因子為機械通氣，與Valk等［13］的發(fā)現(xiàn)及普遍研究得到的結(jié)果相左。一般認為機械通氣可提高住院及遠期生存率，聯(lián)合應(yīng)用IABP和機械通氣可有效治療急性心肌梗死合并心源性休克、呼吸衰竭［18］，本研究可能因心衰、感染或其他并發(fā)癥的出現(xiàn)造成無法脫機，或者因術(shù)者經(jīng)驗及導(dǎo)管室醫(yī)療條件有限造成機械通氣最佳時機的延誤而增加了患者死亡率，總之在本研究中，機械通氣可能暫時性的挽救了患者的生命，改善了住院生存率，但確實增加了患者的遠期死亡率。另外由于基線資料中升壓藥、抗心律失常藥及血液透析在3組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，故可能對本次結(jié)果有關(guān)鍵性的影響，因此我們不能否認這些因素在使用經(jīng)驗中的積極作用［19］，有待進一步的大型前瞻性隨機對照試驗明確。

本研究的局限性：因本研究為回顧性研究，病歷資料均來自我院心臟中心，非隨機抽樣，選擇偏倚可能會影響研究的結(jié)果，且觀察例數(shù)較少，研究樣本偏小，隨訪時間偏短，另由于病例資料中一些臨床變量的不完整，故信息偏倚也不能排除。

綜上所述，對急性心肌梗死合并心源性休克有治療適應(yīng)證的患者盡早應(yīng)用IABP為PCI術(shù)中提供血流動力學(xué)支持，提高患者住院及遠期生存率［20］。在使用IABP的過程中，應(yīng)保持患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，適時監(jiān)測，當血流動力學(xué)穩(wěn)定時，應(yīng)及時撤除IABP，以免增加并發(fā)癥的發(fā)生率。使用IABP的并發(fā)癥有肢體缺血、栓塞和血栓形成、出血、感染、動脈夾層或穿孔、血小板減少，其發(fā)生率高達43%［21］，本研究57例患者未見發(fā)生嚴重并發(fā)癥，可能與應(yīng)用時間短有關(guān)，也與我們正確使用，密切觀察相關(guān)。通過平均2年半的隨訪，大部分患者仍然存活，這超出我們的預(yù)期，在院死亡率也因IABP持續(xù)時間盡可能短而隨之下降（5 d或以下）。由此可見，在接受PCI治療的急性心肌梗死患者中，輔助IABP植入最長可達5 d的積極血流動力學(xué)支持治療是非常有益的。

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