王丹丹，楊清

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽110001）

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫約占盆腔內(nèi)異癥的17%～44%，是常見的內(nèi)異癥類型。近年來，以明確診斷、減滅病灶、緩解疼痛及促進生育為目的，保守性腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)已成為首選治療方法［1］。目前，臨床醫(yī)生一般選擇腹腔鏡下直接剝離囊腫壁。但伴隨囊腫剝除后產(chǎn)生的卵巢儲備功能下降甚至卵巢早衰問題已引起廣泛關(guān)注［2］。我們嘗試采用注水分離的方法剝離囊腫壁，然而這種方法對卵巢儲備功能的影響是否更小尚無文獻報道。本文采用前瞻性研究方法，探討腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直接剝離法與水分離法對卵巢儲備功能的影響。

1 材料與方法

1.1 材料

選取2011年11月至2012年8月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院微創(chuàng)婦科住院的患者。實驗組54例，根據(jù)術(shù)中囊腫壁剝離方法分為直接剝離組（A組，n=30）及水分離法組（B組，n=24），納入標準：（1）年齡20～35 歲；（2）均為單側(cè)卵巢囊腫，直徑5～10 cm，術(shù)中依據(jù)r-AFS評分均為中重度內(nèi)異癥（Ⅲ、Ⅳ期）；（3）月經(jīng)規(guī)律，無激素類藥物服用史，無內(nèi)分泌疾病史，術(shù)后均經(jīng)病理證實為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，隨訪期間無妊娠。對照組（C組）22例，均為單純輸卵管性不孕行輸卵管疏通術(shù)者，納入標準：（1）年齡20～35歲；（2）月經(jīng)規(guī)律，無激素類藥物服用史，無內(nèi)分泌疾病史。術(shù)前各組患者年齡、月經(jīng)周期及實驗組癌抗原125水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異。所有病例均由同一組手術(shù)醫(yī)師操作完成，均完成術(shù)后隨訪。術(shù)中切除囊腫壁標本的石蠟病理切片均由同一病理醫(yī)師閱片。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前：于術(shù)前月經(jīng)期第2～5天抽血，電化學(xué)發(fā)光法測定血清卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）。

1.2.2 術(shù)中：實驗組54例患者均鏡下順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中剝除囊腫后均采用3-0可吸收線縫合卵巢創(chuàng)面止血、塑形。

1.2.2.1 直接剝離法 分離過程中囊腫往往自最薄弱處破裂，沖吸巧克力樣囊內(nèi)液，剪除少許破裂口外緣組織，暴露卵巢皮質(zhì)與囊腫壁的交界處，剝離囊壁。

1.2.2.2 水分離法 分離囊腫破裂后，沖吸囊內(nèi)液，穿刺針自遠離破裂口處刺入正常卵巢組織與囊腫壁組織間隙內(nèi)，注射止血水（垂體后葉素與生理鹽水按1∶10稀釋）形成“水墊”，通過張力作用促使囊壁與正常卵巢組織自然分離至止血水漲滿外溢為止（通常需要止血水60～120 mL）。

1.2.2.3 術(shù)中行r-AFS評分 根據(jù)美國生育學(xué)會1985年修訂的內(nèi)異癥分期標準，記錄囊腫直徑、手術(shù)時間及術(shù)中總體出血量，剝除囊腫壁制備石蠟切片，鏡下觀察囊腫壁上有無附著正常卵巢組織，計數(shù)卵泡。

1.2.3 術(shù)后：術(shù)后48 h、1個月及6個月月經(jīng)來潮第2～5天及術(shù)后3個月應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動劑（gonadropin releasing hormone agonist，GnRHa），當日抽血測 FSH、LH、E2 及AMH。本研究中，實驗組為預(yù)防復(fù)發(fā)術(shù)后1個月開始應(yīng)用3個周期GnRHa類藥物，術(shù)后3個月及6個月血清標本僅測定AMH。實驗組術(shù)后6個月抽血當日行陰式三維彩超探測雙側(cè)卵巢體積（ovarian volume，OV）及竇卵泡數(shù)（antral follicle count，AFC），OV=長（cm）×寬（cm）×高（cm）×0.5。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理，組間比較采用單因素方差分析（均數(shù)比較）或者χ2檢驗（構(gòu)成比比較），同一組指標手術(shù)前后的組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組患者臨床資料分析

A、B2組卵巢囊腫直徑、手術(shù)評分（r-AFS）、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但B組手術(shù)時間明顯少于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 各組患者激素水平的比較

血清FSH及E2：術(shù)前A、B、C3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48 h及術(shù)后1個月3組間兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后48 h及1個月A、B2組較術(shù)前均明顯升高（P＜0.05）。血清LH：術(shù)前及術(shù)后48 h A、B、C3組分別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后1個月3組間兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個月A、B2組與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。血清AMH：A組術(shù)后48 h、1個月及3個月較術(shù)前下降明顯（P＜0.05），而B組僅術(shù)后48 h及1個月與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前及術(shù)后A、B2組均明顯低于C組（P均＜0.05），而A、B2組間術(shù)后48 h、1個月及3個月比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C組手術(shù)前后各項指標均無顯著變化（P均＞0.05）。見表2。

術(shù)后隨著時間延長，AMH有逐漸恢復(fù)趨勢，A組術(shù)后3個月恢復(fù)至術(shù)前60%的水平，而B組恢復(fù)較快，術(shù)后3個月即恢復(fù)至術(shù)前85%的水平，明顯高于同時間A組水平。

2.3 術(shù)后6個月超聲結(jié)果

A組術(shù)后囊腫側(cè)和對側(cè)OV分別為（6.73±4.19）cm3和（9.62±4.11）cm3，B 組分別為（6.87±4.21）cm3和（9.70±4.03）cm3；A組術(shù)后囊腫側(cè)和對側(cè)AFC 分別為（3.50±1.51）和（6.10±1.73），B組分別為（3.55±1.48）和（6.18±1.69）。無論是 A 組還是B組，術(shù)后囊腫側(cè)OV及AFC均小于對側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；而A、B2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 術(shù)后標本石蠟病理切片鏡下結(jié)果

鏡下觀察A、B2組囊腫壁石蠟切片附著正常卵巢組織的陽性率分別為 63.33%（19/30）和25.00%（6/24），囊腫壁標本中正常卵泡數(shù)分別為（8.14±1.97）和（3.63±1.54），A 組均明顯高于B組（P均<0.05）。

3 討論

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫因其自身生長特性易引起慢性盆腔痛、不孕等，對生育年齡的卵巢內(nèi)異癥囊腫患者首選腹腔鏡下保留生育功能的手術(shù)［1］。目前臨床醫(yī)師最常采用的是鏡下直接剝離卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫壁，國內(nèi)尚未有關(guān)于水分離法的報道。腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后對卵巢儲備功能造成的損傷已引起廣泛關(guān)注。本研究中結(jié)果顯示腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)對卵巢功能近期及遠期均有不同程度的影響，尤其是術(shù)后3個月內(nèi)，而相對于直接剝離法，水分離法對卵巢儲備功能的影響相對更小，術(shù)后恢復(fù)快。

3.1 疾病本身對卵巢儲備功能的影響

子宮內(nèi)膜異位癥本身可影響卵巢功能，排卵障礙發(fā)生率17%～27%，至今機制尚未明確，既往研究認為內(nèi)異癥的存在可引起卵泡及血管類型的微觀改變［3］。本研究中，根據(jù)術(shù)中r-AFS分期標準，實驗組患者均屬于中晚期內(nèi)異癥，無論是術(shù)前還是術(shù)后，其血清AMH水平均明顯低于對照組，這與Hwu等［4］的研究結(jié)果相似。

3.2 手術(shù)對卵巢儲備功能的影響

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫常與卵巢皮質(zhì)粘連，層次不清，加上血管增生，剝離囊壁過程中易出血，易損傷部分正常卵巢組織，另外手術(shù)本身可引起部分正常卵巢組織的丟失，導(dǎo)致卵巢功能下降。Muzii等［5］通過對剝除的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫壁行病理切片發(fā)現(xiàn)剝離的病變組織會伴隨丟失的正常卵巢組織。本研究術(shù)后6個月超聲提示手術(shù)側(cè)卵巢內(nèi)卵泡數(shù)較術(shù)前明顯減少，卵巢體積明顯下降，與對側(cè)比較差異顯著，表明剝離囊腫時不可避免會切除正常卵巢組織。分析血清學(xué)指標，實驗組術(shù)后較術(shù)前血清FSH、LH均有所升高，伴E2下降。血清AMH水平不受激素類藥物或GnRHa的影響且隨著卵巢儲備功能的下降而逐漸降低，是近年來評價卵巢儲備功能的重要指標［6］。本研究中，實驗組患者術(shù)后各個隨訪時段AMH均有不同程度的下降。以上數(shù)據(jù)表明囊腫剝除術(shù)本身對卵巢儲備功能是有影響的。通過對比我們發(fā)現(xiàn)，相對于直接剝離法，水分離法對卵巢儲備功能的損傷更小。研究中，A組術(shù)后48 h及術(shù)后1個月FSH水平明顯高于B組，而E2、AMH水平明顯低于后者。A組術(shù)后AMH水平恢復(fù)速率明顯慢于B組，且后者術(shù)后3個月AMH水平與術(shù)前比較差異已無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后6個月可認為基本恢復(fù)至術(shù)前水平。另外，通過石蠟切片分析直接剝離組剝離的囊腫壁附著正常卵巢組織的陽性率明顯高于水分離組。分析原因，水分離法是利用囊壁與正常卵巢組織之間“水墊”的張力作用促使囊腫壁自然剝離，分離更確切，且耗時少，避免直接剝離時往往因為難以辨別組織界限而附帶較多正常卵巢組織。水分離法操作更輕柔，避免了直接剝離過程中粗暴、用力鉗夾正常卵巢組織造成的對卵巢的損傷，更好地保護卵巢功能。Saeki等［7］的一項研究表明行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除時可通過囊腫壁局部注射垂體后葉素以減少創(chuàng)面出血從而減少腹腔鏡術(shù)中使用電凝止血的頻率。本研究中，水分離法組中將止血水注入到囊腫壁與正常卵巢組織間隙中，也是利用垂體后葉素收縮小動脈和毛細血管的作用，減少囊腫剝離過程中卵巢創(chuàng)面的滲血，避免了因為止血跟過多電凝造成的對卵巢的損傷，并在一定程度上節(jié)省了手術(shù)時間，但2組術(shù)中總出血量并無明顯差異，所以水分離法中使用垂體后葉素對整個手術(shù)過程的止血意義仍待進一步探討。雖然水分離法對卵巢儲備功能損傷小，短期內(nèi)恢復(fù)更快，但術(shù)后6個月2組AMH水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮本研究中均為單側(cè)囊腫，術(shù)后隨著時間的延長，對側(cè)卵巢可逐漸代償手術(shù)造成的患側(cè)卵巢功能的下降。囊腫剝除后卵巢創(chuàng)面的處理可采用電凝與縫合兩種止血方法，既往多個研究表明采用電凝止血易對卵巢造成電熱損傷［7，8］，因此本研究中均采用縫合止血法，對殘余卵巢功能盡可能地起到保護作用。

綜上所述，腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)可引起卵巢儲備功能的下降，尤以近期明顯。囊腫壁剝除可采用水分離法與直接剝離法，前者較后者對卵巢儲備功能的影響相對小，術(shù)后恢復(fù)快，因此對于有迫切生育要求的、不孕癥的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，采用水分離法有利于術(shù)后短期內(nèi)卵巢功能的恢復(fù)，一定程度上可提高妊娠概率。另外，水分離法較直接剝離法手術(shù)耗時短。然而，本研究中僅針對單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，且樣本量較小，術(shù)后隨訪時間短，對于雙側(cè)卵巢囊腫、術(shù)后復(fù)發(fā)率方面水分離法相對于直接剝離法是否具有以上優(yōu)勢仍待我們進一步研究。

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