顧敏，李爽，郝良純，李佳特，張楠，張繼紅

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒血液內(nèi)科，沈陽(yáng)110004）

甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）目前已成為應(yīng)用于白血病、淋巴瘤、頭頸部腫瘤、骨肉瘤以及多種自身免疫性疾病最為廣泛的一種抗代謝藥物，尤其是大劑量甲氨蝶呤（HDMTX）的應(yīng)用對(duì)減少兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）髓外白血病的發(fā)生，提高總體無(wú)病生存率起到了重要作用。盡管在MTX應(yīng)用過(guò)程中加用水化、堿化治療，但部分患者還是會(huì)出現(xiàn)MTX排泄延遲并出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，如黏膜損害、肝腎功能損傷等，甚至可危及生命。我科2010年1月至2011年1月間收治39例初診ALL患兒應(yīng)用HD-MTX治療，進(jìn)行157例次血藥濃度監(jiān)測(cè)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 病例來(lái)源

2010年1月至2011年1月于我院兒科血液病房收治的39例ALL患兒，男26例，女13例，年齡10個(gè)月～14歲，平均年齡6歲，中位年齡4歲，平均體質(zhì)量28.6 kg（9.5～89.0 kg），中位體質(zhì)量20.0 kg，平均體表面積為0.9 m2（0.4～2.0 m2），中位體表面積為0.8 m2。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液學(xué)組2006年兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病診療建議（第3次修訂草案）［1］對(duì)患兒進(jìn)行分組，其中低危組17例，中危組14例，高危組8例。所有患兒接受HD-MTX治療時(shí)均處于完全緩解期，治療前對(duì)患兒進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能和尿便常規(guī)檢查、心電圖及必要的骨髓形態(tài)學(xué)等檢查。采用1、2、3、4、5、6個(gè)HDMTX 治療的患者分別為2、1、3、23、8、2 例，共157 個(gè)療程。

1.2 診斷及治療方案

診斷及治療參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液學(xué)組2006年兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病診療建議（第3次修訂草案）［1］。本研究中的39例患兒共接受157次髓外防治，MTX的應(yīng)用劑量：低危組為2.0 g/m2、中危組為3.0 g/m2、中、高危組免疫表型為T表達(dá)者給予5.0 g/m2。總量的1/6劑量（每次≤500 mg）作為突擊量，在30 min內(nèi)快速滴入，余量于23.5 h用輸液泵維持均勻滴入。突擊量MTX開(kāi)始滴入后0.5～2 h內(nèi)進(jìn)行三聯(lián)鞘內(nèi)注射1次。同時(shí)加用VDT方案，即第1天應(yīng)用長(zhǎng)春新堿（1.5 mg/m2），最大劑量為2 mg/次、第1天至第7天口服地塞米松［6～8 mg/（m2·d）］及硫鳥(niǎo)嘌呤或6-巰基嘌呤［50～75 mg/（m2·d）］。在開(kāi)始滴注MTX36 h給予CF解救，劑量為每次l5～30 mg/m2，每6 h靜脈注射、口服或肌肉注射1次，具體次數(shù)視MTX血藥濃度而定，總解救量為MTX量的3%～5%。若24 h MTX 濃度>10 μmol/L、44 h>1.0 μmol/L、68 h>0.1 μmol/L，則提示代謝延遲。治療過(guò)程還包括水化［第1～3天的水化量分別為3，2.5，2 L/（m2·d）］、堿化尿液［第1～3天的堿化量分別為130、100、80 mL/（m2·d）］治療和預(yù)防性保護(hù)肝臟、心臟功能治療。

在應(yīng)用MTX44～48 h后開(kāi)始進(jìn)行MTX血藥濃度監(jiān)測(cè)，并依據(jù)MTX血藥濃度值調(diào)整CF解救劑量，以后每24 h檢測(cè)血藥濃度1次，直至MTX血藥濃度≤0.1 μmol/L方可停止解救。期間動(dòng)態(tài)觀察患兒是否出現(xiàn)皮膚、黏膜損害，并監(jiān)測(cè)血、尿常規(guī)、肝腎功能的變化。

1.3 MTX血藥濃度的檢測(cè)

應(yīng)用TDX熒光偏振免疫分析儀檢測(cè)MTX血藥濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

記錄患兒性別、年齡、體質(zhì)量、身高、體表面積、單位體表面積MTX用量、血藥濃度、化療前肝腎功能、尿常規(guī)、是否存在發(fā)熱、感染等病理狀態(tài)、單位體表面積堿化及水化量、對(duì)應(yīng)化療后尿常規(guī)等，分別觀察上述因素對(duì)MTX血藥濃度的影響。計(jì)量資料以t檢驗(yàn)分析結(jié)果；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MTX血藥濃度及影響因素分析

157例次HD-MTX治療中HD-MTX2.0 g/m2者76例次，3.0 g/m2者76例次，5.0 g/m2者5例次。共檢測(cè)MTX血藥濃度237次，發(fā)生排泄延遲共44次（28%），其中44～48 h MTX血藥濃度（C44-48）>1.0 μmol/L者32次（20.4%），68～72 h MT血藥濃度（C68-72）>0.1 μmol/L者12次（7.6%）。C44-48平均值為1.0 μmol/L（0.05～9.5 μmol/L），中位值為0.39 μmol/L；C68-72平均值為0.40 μmol/L（0.02～3.4 μmol/L），中位值為0.14 μmol/L。根據(jù)MTX血藥濃度及時(shí)調(diào)整CF解救劑量，直至MTX血藥濃度≤0.1 μmol/L停止解救。代謝延遲患兒CF解救次數(shù)為5～37次，CF累積劑量為50～3300 mg，CF解救劑量占HD-MTX劑量的7.1%（1%～92%），中位值為3.8%。157例次HD-MTX治療共采集C44-48125次，C68-7291次，C92-9621次。39例中26例（66.7%）至少有1個(gè)療程排泄延遲，有14例（35.9%）至少有2個(gè)療程排泄延遲，有4例（10.3%）至少有3個(gè)療程排泄延遲。結(jié)果提示MTX代謝存在個(gè)體和同一個(gè)體不同時(shí)間的差異性。

研究發(fā)現(xiàn)性別、年齡、總蛋白及白蛋白水平、化療前是否存在感染、發(fā)熱、尿常規(guī)異?；純?4～48 h MTX血藥濃度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但2 g/m2組患兒44～48 h MTX血藥濃度較3～5 g/m2組患兒明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表1。根據(jù)44～48 h甲氨蝶呤血藥濃度是否>1 μmol/L分組，發(fā)現(xiàn)致甲氨蝶呤排泄延遲的危險(xiǎn)因素有甲氨蝶呤用量、開(kāi)始化療后24 h內(nèi)尿常規(guī)pH值，見(jiàn)表2。

2.2 不良反應(yīng)

157例次HD-MTX治療中有37例次（23.6%）發(fā)生不良反應(yīng)，2/3以上表現(xiàn)為皮膚黏膜損害和胃腸道反應(yīng)，主要表現(xiàn)為口腔黏膜潰瘍、肛周皮膚破潰、皮疹，惡心嘔吐、腹痛腹瀉。其他不良反應(yīng)可見(jiàn)肝腎功能損害如肌酐清除率下降（多見(jiàn)于排泄延遲患兒）、蛋白尿、尿淋漓、轉(zhuǎn)氨酶水平升高，少見(jiàn)發(fā)熱、骨髓抑制、過(guò)敏反應(yīng)等，無(wú)嚴(yán)重感染發(fā)生，無(wú)死亡病例。并且發(fā)生排泄延遲患兒（10例次）與正常排泄患兒（5例次）消化道反應(yīng)的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

3 討論

本研究中C44-48分布情況顯示MTX代謝存在個(gè)體和同一個(gè)體不同時(shí)間的差異性。這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［2］。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)MTX排泄影響因素報(bào)道不一，有研究認(rèn)為患兒的年齡、身高、體質(zhì)量影響MTX排泄［3，4］；MTX藥物劑量亦可影響MTX排泄［5，6］。本研究資料顯示患兒一般情況（如性別、身高、體質(zhì)量等）與MTX排泄延遲無(wú)相關(guān)性，但MTX劑量影響MTX排泄，2 g/m2組患兒44～48 h MTX血藥濃度較3～5 g/m2組患兒明顯降低（P＜0.05），3 g/m2組排泄延遲率較2 g/m2組患兒升高（P＜0.05）。Mir等［7］對(duì)26例骨肉瘤患者進(jìn)行了 HD-MTX治療，發(fā)現(xiàn)給予堿化治療使尿pH值維持在7.5以上，與既往加強(qiáng)水化、堿化治療相比未降低MTX的高峰濃度，在取得良好化療效果的同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率降低，安全性良好；這與本研究結(jié)果一致，即開(kāi)始化療24 h內(nèi)監(jiān)測(cè)尿pH值≥7.0或<7.0者排泄延遲率低（P＜0.05），這是因?yàn)榧装钡始捌浯x產(chǎn)物均為弱酸性物質(zhì)，在酸性的腎臟環(huán)境下可形成結(jié)晶阻塞腎小管，降低了甲氨蝶呤的排泄。因此若患兒尿pH值<7.0，應(yīng)注意患兒是否存在排泄延遲。

除此之外大量研究已經(jīng)證明甲氨蝶呤和葉酸代謝途徑的基因多態(tài)性影響甲氨蝶呤排泄和化療后的不良反應(yīng)，如ABCC2基因突變可致介導(dǎo)MTX轉(zhuǎn)運(yùn)的多藥耐藥蛋白2功能缺失，從而導(dǎo)致MTX排泄延遲及可逆性腎損害；MTHFR677C>T突變基因型患者M(jìn)THFR酶活性下降，發(fā)生血液毒性和非血液毒性風(fēng)險(xiǎn)較野生型患者升高，而MTHFR酶活性正常的患者如將甲氨蝶呤劑量升高M(jìn)TX相關(guān)毒性也并沒(méi)有增加［8，9］。因此藥物遺傳學(xué)進(jìn)一步發(fā)展可為實(shí)現(xiàn)藥物個(gè)體化治療、提高藥物治療安全、降低治療風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)和方法。

大劑量甲氨蝶呤除對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生毒性外，對(duì)所有快速分裂的正常細(xì)胞如胃腸道上皮細(xì)胞和骨髓細(xì)胞也有嚴(yán)重毒性。其不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度直接取決于甲氨蝶呤血藥濃度的高低和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短。本研究發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)生排泄延遲后消化道不良反應(yīng)明顯增加，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［10，11］。因此臨床應(yīng)用HD-MTX過(guò)程中出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)警惕是否發(fā)生MTX排泄延遲。

綜上所述，為了減輕MTX的不良反應(yīng)，在治療前盡可能讓患兒處于比較良好的身體狀態(tài)，做好水化、堿化，注意保護(hù)皮膚黏膜和肝功能，密切觀察骨髓抑制狀況，對(duì)MTX用量較高、24 h內(nèi)尿pH值偏低及出現(xiàn)不良反應(yīng)的患兒應(yīng)提高警惕。并對(duì)藥物濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，給予適時(shí)適量四氫葉酸鈣解救，防止出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)，但應(yīng)避免過(guò)多的四氫葉酸鈣解救而影響療效。

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