蔡勝明 劉 進(jìn) 胡慶波 陳 磊

安徽淮南朝陽醫(yī)院麻醉科，安徽淮南 232007

經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石術(shù)是泌尿外科治療腎結(jié)石的一種新的、有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，由于結(jié)石取凈率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時間短等優(yōu)點[1]，已取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)。 為了更好地配合手術(shù)實施，為比較腰硬聯(lián)合麻醉、氣管插管全麻兩種麻醉方法用于經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的麻醉管理及安全性，2010年3月—2012年8月間，該院選擇經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石30 例，將兩種不同的麻醉方法應(yīng)用于此類手術(shù)中比較各自的優(yōu)劣，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇腎結(jié)石患者30 例，男18 例，女12 例，年齡38～66 歲，體重55～82 kg，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級， 無心、 肺等重要臟器功能障礙，隨機分為兩組，腰硬聯(lián)合麻醉組（CSEA）和氣管插管全麻組(GA),每組15 例。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前30 min 常規(guī)肌注苯巴比妥0.1 g，阿托品0.5 mg，入室后建立上肢靜脈通路，監(jiān)測血壓（BP）、心電圖(ECG)、呼吸(RR)、脈搏（P）、血氧飽和度（SPO2）、CSEA 組：采用兩點法，選T11～12椎間隙行硬膜外穿刺向頭端置管3～5 cm， 選L2-4穿刺針內(nèi)針行腰麻[2]，硬膜外腔用藥為0.75%的羅哌卡因12～15 mL；腰麻用藥為1%羅哌卡因1.3～1.6 mL，用腦脊液稀釋1 倍。 麻醉平面在體位變動前控制在T6 以下[3]。GA 組：麻醉誘導(dǎo)為：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04～0.06 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg,依托咪酯0.1～0.3 mg/kg,羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg，氣管插管成功后接麻醉機行機械通氣，潮氣量(VT)8～10 mL/kg，呼吸頻率(RR)12～14 bpm，吸呼比(I∶E)1∶2，保持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～40 mmHg。 麻醉維持為：微量泵靜脈注射丙泊酚3～5 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.1～0.15 ug/(kg·min), 間斷吸入1.0%～2.0%七氟烷， 靜脈間斷注射羅庫溴銨0.3～0.4 mg/kg/40 min。 兩組患者術(shù)中血壓若下降>20%基礎(chǔ)血壓，靜脈注射麻黃素糾正。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

術(shù)中連續(xù)監(jiān)測血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SP02）、脈搏（P）、氣道壓（Ppeak）、呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理，所有計量數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，麻醉后各時段數(shù)值與麻醉前均采用t 檢驗。

2 結(jié)果

CSEA 組患者在取截石位時血壓已下降，在俯臥位后血壓下降更顯著，與麻醉前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），8 例患者需靜脈注射麻黃素糾正， 在俯臥位后有6 例患者出現(xiàn)血氧飽和度下降，經(jīng)面罩加大吸氧濃度后好轉(zhuǎn)，2 例患者出現(xiàn)不適、躁動，給予少量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后糾正，GA 組患者術(shù)中血壓、心率較平穩(wěn)，均未使用升壓藥， 脈搏血氧飽和度正常。 兩組患者麻醉前后血壓、心率、脈搏血氧飽和度變化情況見表1。

表1 麻醉前后兩組患者S BP、DBP、HR、S PO2 的變化

3 討論

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是治療腎結(jié)石的一種有效的微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)刺激不大，麻醉無需太深，但手術(shù)牽涉到的神經(jīng)較廣，包括胸神經(jīng)、腰神經(jīng)、骶神經(jīng)、迷走神經(jīng)等[4]。 根據(jù)腎區(qū)、輸尿管上段的神經(jīng)支配，腎交感神經(jīng)來自T10～12脊神經(jīng)，腎上腺的交感神經(jīng)來自T5～L1脊神經(jīng)， 兩者的副交感神經(jīng)均來自迷走神經(jīng)的分支，輸尿管上段的神經(jīng)支配與腎區(qū)相同， 迷走神經(jīng)分布于輸尿管上中段，下段由骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)支配。 膀胱的交感神經(jīng)來自T12～L1～2脊神經(jīng)，副交感神經(jīng)來自S2～4脊神經(jīng)。尿道的神經(jīng)支配主要來自腰骶神經(jīng)叢[1-3]。

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)， 麻醉方法可選擇全麻或椎管內(nèi)麻醉，兩種麻醉方法各有優(yōu)缺點。 兩點法腰硬聯(lián)合麻醉能完全阻滯骶神經(jīng)、腰神經(jīng)、部分胸神經(jīng)，能滿足手術(shù)要求，但麻醉阻滯平面要求廣， 須達(dá)到T5～S4， 這樣廣泛的神經(jīng)阻滯引起大量的血管擴張，導(dǎo)致血容量相對不足，回心血量減少，血壓下降，特別是俯臥位后腔靜脈處于最高位置，靜脈血回流更困難，心排血量明顯降低，進(jìn)一步影響心血管功能，須及時快速補充晶體液和膠體液，必要時應(yīng)用縮血管藥物維持循環(huán)功能的穩(wěn)定[5]。 另外，廣泛的神經(jīng)阻滯導(dǎo)致呼吸輔助肌抑制，以及俯臥位對呼吸功能的影響，術(shù)中出現(xiàn)氧飽和度下降， 須給予面罩吸氧提高氧濃度改善呼吸功能。 部分患者因長時間俯臥體位和手術(shù)的影響常出現(xiàn)不適和躁動，需給予一定的鎮(zhèn)靜維持，亦加重對呼吸循環(huán)功能的抑制[6]。 在CSEA 組15 例患者中有多例在改變?yōu)楦┡P位后和/或給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥時出現(xiàn)明顯的血壓下降和呼吸抑制，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，均順利完成手術(shù)。 氣管插管全身麻醉首先能保持俯臥位下患者呼吸道通暢和術(shù)中充分的氧供，第二能提供完善的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松，抑制各種不良反射，為術(shù)者創(chuàng)造良好的手術(shù)條件，維持適宜的麻醉深度，在大幅度變換體位后能保持循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定，為手術(shù)提供了安全保障，亦消除了患者對手術(shù)過程的恐懼記憶，該組15 例手術(shù)麻醉過程中血壓、心率、氧飽和度平穩(wěn)，均未使用血管活性藥，術(shù)后患者無不適主訴。

綜上，兩種麻醉方法都能應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，兩點法腰硬聯(lián)合麻醉，阻滯平面廣不易控制，術(shù)中血壓、心率波動較大，特別是長時間俯臥位對呼吸循環(huán)功能影響更明顯，患者常有不適主訴；氣管插管全身麻醉能保證良好的麻醉效果，消除各種不良刺激，在多次體位較大變換后能保持血流動力學(xué)較平穩(wěn)，保持呼吸道通暢，保證有效的氧供，患者安全舒適，也有利于各種緊急情況的搶救[7]，更適合于經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的麻醉。

[1] 譚宗池，李峰，廖志武.兩點法腰硬聯(lián)合麻醉用于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2（2）：118-119.

[2] 李國才，李向宇，麥少瓊.椎管內(nèi)麻醉用于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20（3）：173.

[3] 張美蘭，冉蓉，印春銘.不同麻醉方法用于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的麻醉效果及安全性分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006，8（3）:10-11.

[4] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[5] 蔣玲，朱學(xué)芳，趙瑩.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制在硬膜外麻醉下經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)，2010，30（11）：68-69.

[6] 羅遠(yuǎn)國，李洪，曾軍，等.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)中不良反應(yīng)的分析及麻醉管理[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（17）：1911-1915.

[7] 程靜林，夏莉，顏莉麗.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的麻醉處理[J].中國實用醫(yī)刊，2010，37（10）：52-53.