陳曉然 CHEN Xiaoran

唐少珊 TANG Shaoshan

于冬梅 YU Dongmei

劉 站 LIU Zhan

膽囊隆起樣病變（apophysis lesions of gallabladder,ALG）是來源于膽囊壁并向膽囊腔內(nèi)局限性突起的一類病變的總稱，成人患病率約為5%[1]。超聲是診斷膽囊疾病的首選影像檢查方法，但其在判斷病變性質(zhì)上仍有一定的局限性。本研究通過對165例直徑≥1 cm膽囊隆起樣病變建立二分類Logistic回歸模型，篩選有助于鑒別此類病變良、惡性的主要相關(guān)超聲特征，探討這些超聲特征鑒別診斷直徑≥1 cm膽囊隆起樣病變良、惡性的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2006-01～2012-04在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院接受手術(shù)治療的165例直徑≥1 cm膽囊隆起樣病變患者，其中男60例，女105例；年齡21～80歲，平均（45.5±12.1）歲；病變最大徑1.0～5.8 cm，平均（1.46±0.76）cm。所有患者術(shù)前均行二維超聲及彩色多普勒超聲檢查，術(shù)后均經(jīng)病理證實。

1.2 儀器與方法 使用Toshiba Aplio或GE Logiq 9彩色多普勒超聲診斷儀，使用寬頻凸陣探頭，中心頻率為3.5 MHz。記錄病變數(shù)量、大小、形態(tài)、基底、內(nèi)部回聲、有無合并膽囊結(jié)石、膽囊壁回聲是否連續(xù)及彩色多普勒血流顯像（CDFI）是否檢出血流信號。

1.3 二分類Logistic回歸模型的建立 以術(shù)后病理結(jié)果為“金標準”，以病理結(jié)果良、惡性作為因變量，Logistic回歸賦值分別為0和1，將下述超聲特征作為自變量建立Logistic模型（納入標準：P＜0.05，排除標準：P＞0.1），采用前進法進行逐步回歸。賦值標準：X1為性別（男=0；女=1），X2為年齡（直接使用記錄值），X3為病灶數(shù)量（≥2個=0；單發(fā)=1），X4為病灶大小（多發(fā)者取最大者）（直接使用測量值），X5為形態(tài)（規(guī)整=0；欠規(guī)整=1），X6為基底寬窄（窄 =0；寬=1），X7為是否合并膽囊結(jié)石（否=0；是=1），X8為膽囊壁是否連續(xù)（是=0；否=1），X9為CDFI是否檢出血流信號（未檢出明顯血流=0；可檢出血流=1）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，對回歸參數(shù)估計值采用Wald χ2檢驗，用ROC曲線評價Logistic回歸模型的預(yù)測能力，并擬合散點圖得出logit(P)作為鑒別良、惡性的臨界值[2]，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 165例病變中，惡性16例，其中腺肌癥惡變1例，腺瘤惡變6例，腺癌9例；良性149例，其中膽固醇性息肉105例，腺瘤28例，腺肌增生癥10例，結(jié)石2例，化生性息肉1例，慢性膽囊炎2例，增生性息肉1例。

2.2 良、惡性病變灰階超聲及CDFI表現(xiàn) 良性病灶形態(tài)多規(guī)整，11例呈分葉狀，107例呈條狀，27例呈球狀，4例呈半球狀；惡性組病灶形態(tài)多不規(guī)整，6例簟傘型，4例膽囊壁局部隆起，6例不規(guī)則狀；良性組104例有或似有細蒂與膽囊壁相連，惡性組15例為寬基底；良性組病灶CDFI血流檢出率為11.4%（17/149），惡性組檢出率為81.2%（13/16），兩組檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=42.375, P＜0.05）。

2.3 Logistic回歸分析結(jié)果 以超聲特征的評分為自變量，以病理類型良、惡性為因變量，構(gòu)建二分類Logistic回歸模型，采用前向似然比法進行逐步回歸（表1）。二分類Logistic回歸分析最后一步篩選出3個自變量：形態(tài)、基底寬度和CDFI是否檢出血流信號，其模型為：Logit(P)=6.545+2.864X5+3.504X6+1.973X9。

以模型判斷直徑≥1 cm膽囊隆起樣病變概率的預(yù)測值為預(yù)報值，以病理結(jié)果為“金標準”，繪制ROC曲線（圖1），ROC曲線下面積為0.979，標準誤為0.013，95% CI（0.953, 0.999），說明本研究預(yù)報較為準確（圖2～4）。擬合的散點圖（圖5）示，以logit(P)值≥0.20判斷為惡性、＜0.20判斷為良性作為標準時，準確度、敏感度、特異度分別為97.0%、93.8%、97.3%。

表1 二分類Logistic回歸模型分析結(jié)果

圖1 Logistic回歸模型對直徑≥1 cm膽囊隆起樣病變良、惡性預(yù)報能力的ROC曲線

圖2 膽囊近頸部附壁可見1.2 cm×0.7 cm中等回聲突起（箭），形態(tài)規(guī)整（0分），基底窄（0分），CDFI未檢出明顯血流信號（0分），預(yù)測概率P=0.0014，病理證實為膽囊膽固醇性息肉

圖3 膽囊內(nèi)見2.7 cm×1.0 cm中等回聲團（箭），形態(tài)規(guī)整（0分），基底窄（0分），CDFI可檢出靜脈血流信號（1分），預(yù)測概率P=0.0099，病理證實為膽囊管狀腺瘤

圖5 Logistic回歸模型的擬合情況

3 討論

膽囊隆起樣病變是基于形態(tài)學(xué)定義的一組疾病，病變直徑≥1 cm、單發(fā)、廣基底、無蒂、膽囊壁局限性增厚、年齡＞60歲、合并膽囊結(jié)石、隨訪中病變體積增長速度較快，患者出現(xiàn)膽囊癌的危險性增高，應(yīng)行手術(shù)治療[3,4]。部分＞1 cm或伴有結(jié)石的膽囊息肉在病理上表現(xiàn)為局灶上皮中-重度非典型增生，存在惡變傾向[5]。因此，對于直徑＞1 cm膽囊隆起樣病變，為了防止漏診膽囊癌、延誤病情，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)多采取手術(shù)切除。不同病理類型的病變其臨床治療方案及預(yù)后不同[6]。對于術(shù)前考慮為良性的膽囊隆起樣病變，目前臨床上最常采用微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但部分患者術(shù)后出現(xiàn)“膽囊切除術(shù)后綜合征”，即原有癥狀仍然存在，或再次出現(xiàn)上腹部不適、隱痛、消化不良等多種癥狀[7]。因此，對術(shù)前診斷考慮為良性膽囊隆起樣病變的病例，手術(shù)切除的必要性值得商榷，特別是直徑≥1 cm膽囊隆起樣病變的術(shù)前定性診斷，對臨床選擇治療方案尤為重要。

圖4 膽囊底部可見3.0 cm×2.0 cm實性腫物（箭），形態(tài)不規(guī)整（1分），基底較寬（1分），CDFI檢出血流（1分），預(yù)測概率P=0.8577，病理證實為膽囊腺癌（低分化）浸潤全層

本研究中進入Logistic回歸模型的超聲特征有病灶形態(tài)、基底寬窄和CDFI是否檢出血流信號。在病灶形態(tài)上，良、惡性膽囊隆起樣病變區(qū)別較大：良性病變有分葉狀、條狀、球狀和半球狀，較為規(guī)整，而惡性病變有簟傘型、膽囊壁局部隆起和不規(guī)則形狀；良性病變多有細蒂與膽囊壁相連，而惡性病變絕大部分為寬基底。本研究中病灶形態(tài)及基底寬窄的回歸系數(shù)較高，分別為2.864、3.504，提示病灶形態(tài)及基底寬窄在良、惡性病變的鑒別診斷中起重要作用。

CDFI作為評價膽囊占位性病變血供的一種無創(chuàng)手段，可以通過檢測病灶內(nèi)的血供情況判斷病灶的病理性質(zhì)。CDFI觀察膽囊隆起樣病變病灶內(nèi)的血流情況，在息肉、腺瘤等良性病變中血流顯示率低，而在早期惡性隆起樣病變中有較高的血流顯示率，敏感性可達88%[8]。Obuz等[9]研究發(fā)現(xiàn)，檢出血流信號鑒別早期膽囊惡性病變與良性膽囊隆起樣病變的敏感度為84.6%，特異度為80.0%，提示CDFI是判斷膽囊隆起樣病變良、惡性的有效方法。本研究中良性病變CDFI血流檢出率為11.4%，惡性病變檢出率為81.2%，OR為7.189，即惡性病變的CDFI血流檢出率約為良性病變的7倍。與多數(shù)惡性腫瘤血供特征相同，膽囊癌亦為動脈供血。膽囊癌血流豐富的病理基礎(chǔ)是腫瘤內(nèi)血管異常增生，膽囊動脈及其分支增粗、擴張，進而血流量增加；且腫瘤越大，血流越豐富。

本研究中Logistic回歸模型的ROC曲線下面積為0.979，表明篩選出來的形態(tài)、基底寬窄和CDFI是否檢出血流信號3個自變量對鑒別直徑≥1 cm膽囊隆起樣病變的良、惡性更具有相關(guān)性，因此，在臨床診斷工作中觀察膽囊病變時可以重點觀察這3個特征，結(jié)合其他特征判斷病變的性質(zhì)。當回歸值以0.2為臨界值時，P≥0.20判斷為惡性，＜0.20判斷為良性，準確度、敏感度和特異度分別為97.0%、93.8%、97.3%，能較好地預(yù)測直徑≥1 cm膽囊隆起樣病變的良、惡性，由此可以將Logistic回歸方程作為一個計算機程序，構(gòu)建鑒別此類病變良、惡性的計算機輔助診斷系統(tǒng)，為臨床工作者作出更加科學(xué)、準確的診斷提供參考[10]。

本研究的不足之處是對于病灶基底寬窄的定義，由于目前國際上尚無統(tǒng)一標準，本研究的判斷較為主觀。此外，本研究樣本量較小，特別是惡性病例數(shù)偏少，樣本量及人群發(fā)病率等因素會對Logistic回歸模型的準確度產(chǎn)生影響，故對直徑≥1 cm膽囊隆起樣病變超聲鑒別診斷良、惡性的二分類Logistic回歸模型尚需大樣本、多中心研究證實。近年來，國內(nèi)外對不同病理類型的膽囊隆起樣病變超聲造影特征的研究逐漸增多，超聲造影可以提高疾病的診斷準確性，是常規(guī)超聲造影的有益補充，尤其在鑒別診斷膽囊病變良、惡性中具有一定的優(yōu)越性[11-13]。本研究未能將超聲造影指標納入自變量，將在后續(xù)研究中進一步探討。

總之，二分類Logistic回歸分析能夠篩選出對鑒別診斷直徑≥1 cm膽囊隆起樣病變良、惡性有意義的超聲特征；病變形態(tài)、基底寬窄及CDFI是否檢出血流信號對鑒別診斷病變的良、惡性有重要價值。

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