殷允娟 侯海燕 常 軍 堵紅群 姜建威

目前多層螺旋CT（MSCT）可以應(yīng)用心電門控掃描技術(shù)對(duì)全身進(jìn)行大范圍的CT血管成像（CTA）檢查，可以通過一站式檢查同時(shí)顯示肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈及其分支，對(duì)胸痛“三聯(lián)征”患者進(jìn)行有效篩查[1,2]。由于MSCT Z軸分辨率可達(dá)各向同性，其對(duì)于小血管的顯示清晰程度非常高。本研究擬通過評(píng)價(jià)回顧性心電門控膽囊動(dòng)脈CTA的圖像質(zhì)量，以及顯示膽囊動(dòng)脈的起源、支數(shù)及走行情況，探討回顧性心電門控技術(shù)在膽囊動(dòng)脈CTA中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010-07～2011-08于無(wú)錫市第三人民醫(yī)院同時(shí)行冠狀動(dòng)脈及上腹部動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查的87例患者，均顯示膽囊，且未見明確的膽囊占位性病變。男52例，女35例；年齡34～86歲，平均（56.00±11.29）歲。

1.2 儀器與方法 采用Philips 256層iCT機(jī)，掃描參數(shù)：機(jī)架轉(zhuǎn)速0.27 s/r，準(zhǔn)直128×0.625 mm，矩陣512×512，管電壓100～120 kV，管電流600～800 mA。于肘靜脈埋置18G靜脈留置針，對(duì)比劑采用碘比醇（350 mgI/ml），注射速度5 ml/s，劑量80 ml。應(yīng)用閾值觸發(fā)技術(shù)，將氣管分叉處降主動(dòng)脈閾值設(shè)為120 Hu，到達(dá)閾值后延遲5 s開始掃描，掃描范圍包括心臟和上腹部；該期結(jié)束后，所有患者于對(duì)比劑注射后70 s啟動(dòng)上腹部門脈期掃描。對(duì)于增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期圖像，均采用1 mm層厚、0.5 mm間隔重建，傳輸至EBW 4.5工作站，對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行圖像后處理，包括多平面重組（MPR）、薄層最大密度投影（tMIP）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）、薄層容積再現(xiàn)（sVR）。

1.3 圖像分析 由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用盲法對(duì)膽囊動(dòng)脈顯示行0～2分制評(píng)分[3]；并共同評(píng)價(jià)膽囊動(dòng)脈的起源、走行、支數(shù)及分型，以及MPR、tMIP、MIP、VR、sVR后處理方法的顯示情況；并結(jié)合各種后處理方法對(duì)顯示膽囊動(dòng)脈的可能平面（橫斷面、冠狀面）進(jìn)行評(píng)價(jià)，意見不一致時(shí)協(xié)商解決。

1.4 膽囊動(dòng)脈的界定 分布于膽囊周圍的點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化血管影，該血管影最終匯入肝總動(dòng)脈或其分支，膽囊管為連接膽囊頸部與肝管之間的、高于周圍脂肪密度的管狀影。采用石景森等[4]的分型標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件，2名評(píng)價(jià)者對(duì)膽囊動(dòng)脈顯示清晰程度的評(píng)分一致性采用Kappa檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

87例患者中，4例顯示不清，3例膽囊管未見顯示。余83例共110支膽囊動(dòng)脈顯示清晰，顯示率為95.4%（83/87），膽囊動(dòng)脈和膽囊管均顯示80例，其中單支52例（65.0%,52/80），雙支28例（35.0%, 28/80），共108支膽囊動(dòng)脈進(jìn)行起源及分型研究。其中，Ⅰa型43例，Ⅰb型3例，Ⅰc型6例，Ⅱa型18例，Ⅱb型9例，Ⅱc型1例（圖1）。膽囊動(dòng)脈起源于肝右動(dòng)脈92支（85.0%），起源于肝左動(dòng)脈2支（1.9%），起源于肝固有動(dòng)脈2支（1.9%），起源于異位肝右動(dòng)脈（均起于腸系膜上動(dòng)脈）9支（8.3%），起源于肝總動(dòng)脈1支（0.9%），起源于胃十二指腸動(dòng)脈1支（0.9%），起源于胰十二指腸前下動(dòng)脈1支（0.9%）。2名觀察者對(duì)圖像質(zhì)量評(píng)分一致性較好（Kappa=0.69, P＜0.01）。

本組中，顯示膽囊動(dòng)脈較佳的后處理方法為tMIP和sVR（前者優(yōu)于后者62例，兩者相當(dāng)16例，后者優(yōu)于前者2例），同時(shí)輔以薄層MPR可對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行分型。僅15例患者在VR和MIP圖上可顯示膽囊動(dòng)脈（其中4例可顯示2支膽囊動(dòng)脈中的1支，8例僅顯示膽囊動(dòng)脈的起始端或近段，完整顯示者僅3例），余65例膽囊動(dòng)脈均未顯示。綜合各種后處理方法：冠狀面（包括經(jīng)過膽囊長(zhǎng)徑平面的斜冠狀面）顯示膽囊動(dòng)脈優(yōu)于橫斷面34例，兩個(gè)平面相當(dāng)32例，橫斷面優(yōu)于冠狀面14例。

3 討論

3.1 顯示膽囊動(dòng)脈的臨床意義及影像學(xué)檢查現(xiàn)狀 膽囊動(dòng)脈為膽囊的供血?jiǎng)用}，較細(xì)小，管徑范圍為0.1～0.24 cm，平均0.18 cm[5]；其起源及走行變異較多，處理膽囊動(dòng)脈是肝膽外科手術(shù)中的重要一環(huán)。特別是隨著微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的開展，對(duì)膽囊動(dòng)脈、膽囊管解剖的精確了解提出了更高的要求，若對(duì)膽囊動(dòng)脈的走行、分支等了解不清，可能誤傷血管，引起出血，影響手術(shù)野的觀察，進(jìn)而可能會(huì)損傷更大的血管和膽管，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。早期無(wú)較好的顯示膽囊動(dòng)脈的影像學(xué)手段，隨著MSCT的出現(xiàn)，其高分辨率可以顯示較小的血管，目前已有采用64層及128層CT顯示膽囊動(dòng)脈的報(bào)道[3,5-7]，且均采用閾值觸發(fā)技術(shù)，顯示結(jié)果比較理想，而本研究采用回顧性心電門控并應(yīng)用閾值觸發(fā)技術(shù)對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行顯示，并評(píng)價(jià)其優(yōu)缺點(diǎn)。

圖1 A.Ⅰa型膽囊動(dòng)脈，tMIP示膽囊動(dòng)脈主干走行于膽囊三角內(nèi)，遠(yuǎn)端分為內(nèi)外2支；B.Ⅰb型膽囊動(dòng)脈，tMIP示1支膽囊動(dòng)脈走行于膽囊三角外；C.Ⅰc型膽囊動(dòng)脈，tMIP示1支膽囊動(dòng)脈起源于肝固有動(dòng)脈；D.Ⅱa型膽囊動(dòng)脈，sVR示與結(jié)石重疊的外側(cè)支膽囊動(dòng)脈（CA2）；E.Ⅱb型膽囊動(dòng)脈，tMIP示異位肝右動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈（箭），明顯增粗的膽囊動(dòng)脈起源于異位肝右動(dòng)脈（箭頭），另1支膽囊動(dòng)脈該層面未顯示；F.Ⅱc型膽囊動(dòng)脈，tMIP示內(nèi)側(cè)（箭頭）及外側(cè)（箭）2支膽囊動(dòng)脈。CA：膽囊動(dòng)脈；CD：膽囊管

3.2 本方法的提出 本研究采用回顧性門控的閾值觸發(fā)技術(shù)對(duì)心臟與上腹部行聯(lián)合增強(qiáng)掃描（相當(dāng)于肝臟的動(dòng)脈早期），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該方法對(duì)腹部血管的顯示優(yōu)于常規(guī)閾值觸發(fā)技術(shù)所得圖像。因此，選取腹部極細(xì)小血管——膽囊動(dòng)脈為代表，以評(píng)價(jià)該方法的優(yōu)缺點(diǎn)。與文獻(xiàn)結(jié)果比較，本組病例的圖像質(zhì)量評(píng)分、膽囊動(dòng)脈的顯示率均比較接近，說明本方法可以用于膽囊動(dòng)脈的評(píng)價(jià)。另外，該方法對(duì)于雙支膽囊動(dòng)脈的顯示率高于文獻(xiàn)[3,5-7]報(bào)道，這可能是該方法用于膽囊動(dòng)脈CTA檢查的優(yōu)勢(shì)所在。由于文獻(xiàn)[3,5-7]中采用的掃描機(jī)型均為64層以上MSCT，且均采用閾值觸發(fā)技術(shù)，應(yīng)用較快的注射速度（≥3 ml/s）、較大的對(duì)比劑劑量（≥80 ml）及較高濃度的對(duì)比劑（≥350 mgI/ml），同本研究采用的掃描條件相近，故本研究結(jié)果較文獻(xiàn)報(bào)道的優(yōu)勢(shì)主要在于應(yīng)用門控的閾值觸發(fā)技術(shù)，該技術(shù)采用最快的掃描速度，并可以將心動(dòng)周期分成多個(gè)時(shí)相，選取較短的采集時(shí)相進(jìn)行后處理，從而可以大大消除由于心臟搏動(dòng)引起的血管搏動(dòng)偽影，必然可以提高小血管的顯示率及靶血管顯示的清晰程度。因此，對(duì)于術(shù)前需行膽囊動(dòng)脈CTA檢查的患者，可以采用該方法掃描來明確膽囊動(dòng)脈的起源、支數(shù)、走行等，以更好地指導(dǎo)外科手術(shù)。

3.3 后處理方法評(píng)價(jià) 本研究顯示膽囊動(dòng)脈的后處理方法由優(yōu)至劣依次為：tMIP＞stVR＞MPR＞VR＞MIP。tMIP顯示膽囊動(dòng)脈的細(xì)微結(jié)構(gòu)較佳，對(duì)膽囊動(dòng)脈管壁及遠(yuǎn)端細(xì)小分支顯示均優(yōu)于sVR。然而，由于前者僅選取部分?jǐn)?shù)據(jù)重建，而后者仍采用容積數(shù)據(jù)，故當(dāng)膽囊動(dòng)脈與周圍結(jié)構(gòu)（如結(jié)石等）有重疊時(shí)，sVR則更具優(yōu)勢(shì)。由于膽囊動(dòng)脈較細(xì)小，VR和MIP僅可以顯示極少數(shù)較粗大的膽囊動(dòng)脈的全程或部分，而對(duì)大部分膽囊動(dòng)脈的顯示無(wú)能為力，此時(shí)主要依靠前3種后處理方法的結(jié)合應(yīng)用。由于膽囊三角的立體顯示以冠狀面為佳，因此，冠狀面顯示膽囊動(dòng)脈要優(yōu)于橫斷面，兩者結(jié)合起來觀察更佳。

由于本研究為回顧性研究，且所有患者均需同時(shí)行冠脈CTA檢查，為保證圖像質(zhì)量，管電流均≥600 mA，因此該一站式檢查的射線劑量相對(duì)較高。若該技術(shù)單獨(dú)應(yīng)用于膽囊動(dòng)脈檢查，經(jīng)過調(diào)整射線劑量（聯(lián)合應(yīng)用新的重建算法，如idose4及迭代重建等）后，可以作為膽囊動(dòng)脈CTA檢查的重要技術(shù)應(yīng)用。

總之，本研究提示回顧性心電門控技術(shù)可以應(yīng)用于膽囊動(dòng)脈的CTA檢查，對(duì)于2支以上的膽囊動(dòng)脈的顯示可能更具優(yōu)勢(shì)，后處理方法以tMIP、sVR、MPR為佳。

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