孫麗娜 SUN Lina

李前程2 LI Qiancheng

程凱亮2 CHENG Kailiang

張孟超2 ZHANG Mengchao

劉云霞2 LIU Yunxia

2. 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線科 吉林長春 130033

前列腺癌是男性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，近年來國內(nèi)前列腺癌的發(fā)病率逐漸增高，嚴(yán)重威脅著老年男性的健康。良性前列腺增生為男性生殖系統(tǒng)常見良性疾病，部分良性前列腺增生的影像學(xué)表現(xiàn)、臨床癥狀與前列腺癌十分相似，尤其是疾病早期，二者鑒別診斷困難，需要通過前列腺穿刺活檢明確診斷[1]。

擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）是一種無創(chuàng)的檢測活體中分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的方法，能夠反映水分子的運(yùn)動(dòng)狀況以及受限狀況。近年來DWI鑒別前列腺癌與良性前列腺增生的價(jià)值受到廣泛關(guān)注。但由于既往研究報(bào)道的病例數(shù)較少，因此DWI的準(zhǔn)確性需要更加有力的證據(jù)。本文對(duì)前列腺癌與良性前列腺增生的表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值進(jìn)行Meta分析，為DWI鑒別診斷前列腺癌與良性前列腺增生提供更有力的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“DWI、prostate、cancer、carcinoma、hyperplasia、擴(kuò)散加權(quán)成像、前列腺癌、前列腺增生”為檢索詞，檢索2000～2011年Elsevier Science、PubMed、SpringerLink、Wiley Online Library、Medline及 CNKI中收錄的相關(guān)文獻(xiàn)。為盡量避免漏查文獻(xiàn)，采用網(wǎng)上檢索及手工檢索相結(jié)合的方法，并對(duì)所檢索文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索。

1.2 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究中包含應(yīng)用DWI鑒別前列腺癌及良性前列腺增生的內(nèi)容；②結(jié)果中包含前列腺癌組及良性前列腺增生組的病例數(shù)、平均ADC值及ADC值的標(biāo)準(zhǔn)差，且病例數(shù)＞20例；③所有病例均有明確的診斷，以病理結(jié)果或長期隨訪后的診斷作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種評(píng)述類文獻(xiàn)、文摘、講座以及對(duì)前列腺疾病診斷的綜述類文章；②部分將良性前列腺增生按病理類型進(jìn)一步分組的文獻(xiàn)，僅對(duì)比前列腺癌與良性前列腺增生亞組ADC值的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取 由一名影像學(xué)醫(yī)師及一名泌尿科醫(yī)師獨(dú)立檢索并進(jìn)行資料提取，意見不一致時(shí)兩人討論確定。提取內(nèi)容包括研究者、發(fā)表時(shí)間、患者年齡、患者數(shù)量、b值、儀器類型、掃描序列、獲得診斷標(biāo)準(zhǔn)的方法、ADC值及其標(biāo)準(zhǔn)差。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 參照QUADAS（quality assessment of diagnostic accuracy studies）條目分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)研究對(duì)象的選擇標(biāo)準(zhǔn)明確；診斷標(biāo)準(zhǔn)能準(zhǔn)確區(qū)分所患疾?。凰醒芯繉?duì)象均按照診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷；有詳細(xì)描述待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的操作方法且可以重復(fù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 11軟件，以χ2檢驗(yàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若大于0.1，則認(rèn)為數(shù)據(jù)有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型；反之選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。按照所選的效應(yīng)模型，將各項(xiàng)研究的平均ADC值及ADC值標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行Meta分析，求出合并標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）及其95% CI，繪制森林圖。采用Egger's方法判斷納入的文獻(xiàn)是否有發(fā)表偏倚。最后將納入文獻(xiàn)逐一排除后，對(duì)剩余的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，評(píng)價(jià)匯總SMD；若結(jié)果變化不大，說明納入文獻(xiàn)的穩(wěn)定性好；反之納入文獻(xiàn)的穩(wěn)定性差。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索到279篇文獻(xiàn)，最終入選7篇文獻(xiàn)，共319例患者，其中英文4篇，中文3篇。納入研究的文獻(xiàn)特征及相關(guān)參數(shù)見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果 入選的7篇文獻(xiàn)均涉及ADC值檢測結(jié)果，包括前列腺癌患者154例，良性前列腺增生患者165例，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)納入文獻(xiàn)無異質(zhì)性（χ2=10.03, df=6, P=0.123, I2=40.2%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，前列腺癌患者的ADC值明顯低于良性前列腺增生患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=－1.357, 95% CI：－1.604～ －1.109, P=0.000）（圖 1）。

表1 納入的7篇文獻(xiàn)的基本特征

2.3 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)結(jié)果 經(jīng)Egger's檢驗(yàn)，以0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P=0.785，說明納入文獻(xiàn)無發(fā)表偏倚。

2.4 穩(wěn)定性分析結(jié)果 將每個(gè)研究逐一排除后分析顯示，匯總靈敏度和特異度無明顯改變，說明納入研究文獻(xiàn)的穩(wěn)定性好。

2.5 文獻(xiàn)評(píng)價(jià) 參照QUADAS條目進(jìn)行評(píng)價(jià)（表2）。

圖1 DWI鑒別前列腺癌與良性前列腺增生的森林圖

表2 納入文獻(xiàn)的QUADAS條目評(píng)價(jià)

3 討論

前列腺癌好發(fā)于60歲以上男性，其中腺癌多見，占前列腺癌的90%以上，好發(fā)于前列腺外周帶，約占75%[9]。傳統(tǒng)MRI診斷前列腺癌的主要依據(jù)為：T2WI呈低信號(hào)、邊界不清、形狀不定、無包膜；但是上述表現(xiàn)也可以出現(xiàn)在其他疾病中，如典型腺瘤樣增生、瘢痕、出血及感染等，影響診斷準(zhǔn)確性。傳統(tǒng)MRI診斷前列腺癌的敏感度為51%～76%，特異度為54%～70%[10]。近年來研究證實(shí)可以運(yùn)用ADC值評(píng)價(jià)前列腺病變[11]。DWI的成像基礎(chǔ)是水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，通過測量組織水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的速度和方向，推測組織內(nèi)部微觀結(jié)構(gòu)狀態(tài)的細(xì)微變化，其組織信號(hào)對(duì)比就是基于水分子的布朗運(yùn)動(dòng)，若水分子在體內(nèi)能自由移動(dòng)，會(huì)使此處失相位，信號(hào)降低；反之，若水分子擴(kuò)散受到限制，則較少失相位，信號(hào)較高。ADC值是DWI的主要評(píng)估指標(biāo)，能反映整體組織結(jié)構(gòu)特征及組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的信息。前列腺癌癌灶和良性前列腺增生結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)不同，水分子擴(kuò)散也不同，表現(xiàn)在DWI和ADC圖上即為信號(hào)的差別。癌細(xì)胞的細(xì)胞密度更高，排列更加紊亂，細(xì)胞外液較少，因此其ADC值低于良性前列腺增生結(jié)節(jié)[11]。此外，前列腺癌的細(xì)胞惡性程度也與ADC值有很高的相關(guān)性，通常惡性程度高的腫瘤細(xì)胞，其細(xì)胞密度較高，ADC值較低[12]。

近年來，DWI在鑒別前列腺癌與良性前列腺增生的應(yīng)用價(jià)值得到證實(shí)[2-8]，但未見相關(guān)的Meta分析研究。本文的意義在于綜合分析已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，為臨床醫(yī)師作出診斷提供依據(jù)。

本研究納入7篇文獻(xiàn)，經(jīng)Stata 11軟件分析，結(jié)果表明前列腺癌與良性前列腺增生病灶的ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前列腺癌灶的ADC值低于良性前列腺增生。由于采納的文獻(xiàn)數(shù)量有限，不能進(jìn)行不同b值下的亞組分析。研究表明，隨著b值增大，前列腺癌與良性前列腺增生病灶的ADC值逐漸減小[13]。而通過觀察納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)隨著b值增大，前列腺癌與良性前列腺增生的ADC值出現(xiàn)先下降（b值為300～600 s/mm2時(shí)）后上升（b值為 600～1000 s/mm2時(shí)）的趨勢，但該趨勢并不顯著，可能與不同研究采用的參數(shù)不同有關(guān)。

本研究中前列腺癌灶A(yù)DC值低于良性前列腺增生病灶，Song等[14]認(rèn)為可能與其緊緊包裹的腺體成分有關(guān)，腺體內(nèi)黏液幾乎無運(yùn)動(dòng)空間，造成前列腺癌組織水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙；而良性前列腺增生的腺泡分泌大量的液性成分致水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，ADC值高于前列腺癌。

然而，由于臨床的特殊性，研究未采用隨機(jī)對(duì)照，因此可能產(chǎn)生選擇、實(shí)施和結(jié)果測量偏倚，從而影響了結(jié)果及其論證強(qiáng)度；另外，部分良性前列腺增生未能行穿刺或手術(shù)治療，而是經(jīng)臨床表現(xiàn)及隨訪證實(shí)，這部分研究的診斷準(zhǔn)確度低于病理診斷。

[1] 郭君, 嚴(yán)劍英, 梁媛, 等. 經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢的臨床應(yīng)用價(jià)值. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2009, 17(2):131-133.

[2] 吳道清, 陳自謙. DCE-MRI與DWI對(duì)良惡性前列腺疾病診斷的價(jià)值. 臨床放射學(xué)雜志, 2010, 29(2): 211-215.

[3] Oto A, Kayhan A, Jiang Y, et al. Prostate cancer: differentiation of central gland cancer from benign prostatic hyperplasia by using diffusion-weighted and dynamic contrast-enhanced MR imaging. Radiology, 2010, 257(3): 715-723.

[4] Issa B. In vivo measurement of the apparent diffusion coefficient in normal and malignant prostatic tissues using echo-planar imaging. J Magn Reson Imaging, 2002, 16(2):196-200.

[5] Li C, Chen M, Li S, et al. Diffusion tensor imaging of prostate at 3.0 Tesla. Acta Radiol, 2011, 52(7): 813-817.

[6] 劉金剛, 王濱, 王錫臻, 等. 磁共振彌散加權(quán)成像評(píng)估前列腺癌血管生成及血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)的價(jià)值研究. 中華男科學(xué)雜志, 2009, 15(5): 403-408.

[7] 史浩, 丁紅宇. 彌散加權(quán)成像在前列腺癌診斷與鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值. 中華男科學(xué)雜志, 2007, 13(7): 605-609.

[8] Xu JQ, Humphrey PA, Kibel AS, et al, Magnetic resonance diffusion characteristics of histologically defined prostate cancer in humans. Magn Reson Med, 2009, 61(4): 842-850.

[9] Wang XZ, Niu QL, Wang B, et al. The study of normal prostate gland using diffusion tensor imaging. Int J Med Radio, 2010,33(4): 348-350.

[10] Kitajima K, Kaji Y, Fukabori Y, et al. Prostate cancer detection with 3-T MRI: comparison of diffusion-weighted and T2-weighted imaging. J Magn Reson Imaging, 2010, 31(3): 625-631.

[11] 郭雪梅, 王霄英, 吳冰, 等. 前列腺外周帶癌的ADC值與其病理分級(jí)和臨床分期的相關(guān)性. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2009, 25(4): 674-677.

[12] Branberg JA, Chenevrt TL, Mekeever PE, et al. In vivo MR determination of water diffusion coefficients and diffusion anisotropy: correlation with structural alteration in gliomas of the cerebral hemispheres. Am J Neuroradiol, 1995, 16(2): 361-371.

[13] 郭雪梅, 王霄英, 李飛宇, 等. 前列腺磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像的初步研究. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2005, 21(12): 1858-1861.

[14] Song SK, Qu Z, Garabedian EM, et al. Improved magnetic resonance imaging detection of prostate cancer in a transgenic mouse model. Cancer Res, 2002, 62(5): 1555-1558.