陳 平 張秋麗 柴 琛 翟亞楠 郭順林

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，46歲，上腹部疼痛伴腰背部困脹感1個(gè)月余。體格檢查：皮膚黏膜輕度黃染；肝臟肋下可觸及，劍突下4 cm，質(zhì)地軟。實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶100 U/L，尿淀粉酶1408 U/L；CA125 86.1 U/ml，CA19-9及甲胎蛋白（AFP）正常；抗HbsAg(－)，抗HBc(＋)，抗HBe(＋)。行上腹部CT檢查（圖1A）后考慮為急性胰腺炎，腹部B超考慮胰腺炎伴多發(fā)囊腫。MRI（圖1B）提示：胰腺體尾部腫塊，考慮惡性占位浸潤(rùn)伴后腹膜、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝臟小血管瘤。初步診斷：①胰腺占位性病變。胰腺癌？胰腺淋巴瘤？②乙型病毒性肝炎。剖腹探查術(shù)中見病變位于胰腺體尾部，大小約15 cm×11 cm，呈灰白色，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，腫瘤侵及胃后壁、左腎包膜，與后腹膜廣泛粘連，并有腸系膜淋巴結(jié)、胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病理（圖1C）：瘤細(xì)胞大小較一致，胞質(zhì)少，核呈圓形或卵圓形，核膜厚，染色質(zhì)顆粒粗，瘤組織間具有豐富的纖細(xì)微血管，其內(nèi)可見少許瘤巨細(xì)胞和病理性核分裂象。免疫組化：CD20(＋＋)，CD79a(＋＋)，CD15(＋/－)，CD3((－ )，CD45RO(－)，CD30(－)，CKL(－)，EMA(－)，CgA(－)，Syn(－)，CKP(－)，CEA(－)，α-抗胰蛋白酶 (＋)，α-抗胰糜蛋白酶(＋)，LCA(＋)，Ki-67＞90%。病理診斷：胰腺惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化考慮為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。

圖1 A. CT平掃示胰腺體尾部不均勻軟組織密度影，病灶與左側(cè)膈肌腳界限不清，腹膜后淋巴結(jié)增大（箭）；B. MR 增強(qiáng)掃描示病灶信號(hào)混雜，其內(nèi)可見點(diǎn)狀強(qiáng)化，病灶邊界不清，局部脂肪間隙消失（箭）；C.病理示胰腺原發(fā)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（HE, ×100）

2 討論

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的一種，發(fā)生于淋巴結(jié)外，常見于胃腸道，發(fā)生于胰腺少見。本病男性發(fā)病率較高，多見于60歲以上人群（中位年齡57.5歲）[1-4]。原發(fā)性胰腺淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①病變局限于胰腺內(nèi)，無(wú)肝臟及脾臟受累；②無(wú)淺表及縱隔淋巴結(jié)腫大的影像學(xué)表現(xiàn)；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。胰腺非霍奇金淋巴瘤的臨床特點(diǎn)以腹部疼痛及胰腺腫塊為主，易誤診為胰腺癌，CT平掃表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)軟組織腫塊，體積較大時(shí)密度不均，可能與腫瘤生長(zhǎng)過(guò)快、壞死有關(guān)。腹膜后多數(shù)淋巴結(jié)腫大，后期融合成團(tuán)，密度均勻或不均勻。腫大淋巴結(jié)推移、包繞臨近血管，可出現(xiàn)“腹主動(dòng)脈淹沒(méi)征”或“血管脂肪角”消失。本例患者CT平掃可見胰體尾部不均勻軟組織腫塊，其內(nèi)密度不均，周圍界限不清，腹膜后可見多發(fā)淋巴結(jié)腫大；MR增強(qiáng)掃描腫塊內(nèi)可見不均勻強(qiáng)化影，腫塊內(nèi)可見壞死，與淋巴瘤的影像表現(xiàn)基本相符。當(dāng)胰腺腫塊有以下特點(diǎn)時(shí)有助于診斷淋巴瘤：①多見于60歲以上男性；②CT可發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊，且腫塊體積較大，多超過(guò)6 cm，生長(zhǎng)速度較快[5,6]。

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