劉冬瑩，李益平，田 野

(天津醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，天津 300222)

基層衛(wèi)生技術(shù)人員的素質(zhì)與水平問題一直是影響我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸。近二十年，各級(jí)政府部門為全面提升基層衛(wèi)生人員的崗位勝任力投入了大量人力、物力和財(cái)力，使我國基層衛(wèi)生技術(shù)人員的整體素質(zhì)與水平顯著提升。

但是，除了以醫(yī)院輪轉(zhuǎn)形式為主的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和骨干師資培訓(xùn)外，其他面向基層衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)與繼續(xù)教育項(xiàng)目仍以傳統(tǒng)的課堂教學(xué)為主，技能培訓(xùn)項(xiàng)目較少，并且缺乏精細(xì)化的教學(xué)設(shè)計(jì)。因此，探索具有針對(duì)性的職業(yè)技能培訓(xùn)課程開發(fā)路徑，使其更符合基層衛(wèi)生技術(shù)人員的特點(diǎn)與需求，最終全面提升培訓(xùn)效益，尤為重要。

一、發(fā)達(dá)國家或地區(qū)開發(fā)衛(wèi)生職業(yè)技能培訓(xùn)項(xiàng)目的可借鑒之處

有研究歸納出國外職業(yè)技能培訓(xùn)具有四個(gè)特征:重視市場(chǎng)調(diào)查、滿足個(gè)性化需求、注重能力培養(yǎng)、管理措施規(guī)范。［1］通過對(duì)國外優(yōu)秀衛(wèi)生職業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目進(jìn)行剖析，總結(jié)出以下可供借鑒的元素。

(一)調(diào)研學(xué)生特點(diǎn)，制訂有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃

在國外優(yōu)秀醫(yī)學(xué)院校，每年接收新學(xué)生，為將這些學(xué)生培養(yǎng)成為從事醫(yī)療工作的專業(yè)人士，教師通常會(huì)向?qū)W生傳授他們的經(jīng)驗(yàn)。教師會(huì)根據(jù)每屆學(xué)生的新特點(diǎn)早期接觸他們生活中的興趣點(diǎn)，對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行必要的修改。

(二)盡可能小的學(xué)習(xí)團(tuán)體

在小的團(tuán)體內(nèi)學(xué)習(xí)，學(xué)員具有較高的參與積極性，教師也能關(guān)注到每一個(gè)人，學(xué)習(xí)效果更為顯著。特別對(duì)于技能的學(xué)習(xí)，更需要學(xué)生在小的團(tuán)體里學(xué)習(xí)，標(biāo)準(zhǔn)操作看得更清晰，實(shí)際動(dòng)手的機(jī)會(huì)更多，能夠被教師及時(shí)糾正錯(cuò)誤。

(三)訓(xùn)練有素的培訓(xùn)人員

師資是影響培訓(xùn)質(zhì)量的核心因素。培訓(xùn)過程的標(biāo)準(zhǔn)化程度越低，培訓(xùn)質(zhì)量的高低越取決于授課教師;不同的教師教授同一堂課，授課效果差異會(huì)很大。因此，師資培訓(xùn)非常重要。國外的職業(yè)技能培訓(xùn)對(duì)師資具有較高要求，且要經(jīng)過專門的培訓(xùn)，標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)流程，盡可能減小由于師資的不同而導(dǎo)致的培訓(xùn)質(zhì)量差異。

(四)精細(xì)化的培訓(xùn)過程設(shè)計(jì)與適宜的教學(xué)方法

國外很多成熟的培訓(xùn)項(xiàng)目，培訓(xùn)過程設(shè)計(jì)精細(xì)。包括開課前準(zhǔn)備，甚至精細(xì)到每天做什么;培訓(xùn)過程標(biāo)準(zhǔn)化，即怎樣做到課程可重復(fù)，使在不同培訓(xùn)地點(diǎn)的培訓(xùn)對(duì)象所接受的知識(shí)技能是一致的，所以教學(xué)模式、教學(xué)方法的設(shè)計(jì)顯得尤為重要。

(五)重視效果評(píng)估與反饋

在醫(yī)學(xué)教育中，學(xué)生反饋是課程評(píng)價(jià)和發(fā)展必不可少的要素。國外非常重視對(duì)課程效果的評(píng)估，并且注重采用科學(xué)的評(píng)估方法。例如，科倫坡大學(xué)通過定性研究方法，在應(yīng)屆畢業(yè)生中進(jìn)行了學(xué)生反饋。通過問卷調(diào)查收集，分析和分類學(xué)生對(duì)課程的強(qiáng)項(xiàng)和弱點(diǎn)的意見，以及學(xué)生之間進(jìn)行基于這些問題的焦點(diǎn)討論小組，每組由兩個(gè)觀察員和九名具有代表性的樣本問卷調(diào)查的受訪學(xué)生組成。通過使用一套半結(jié)構(gòu)化的、開放式的問題引導(dǎo)參與者之間保持一致性。反饋結(jié)果顯示，只要設(shè)計(jì)合理，完全可以通過一個(gè)簡(jiǎn)短的定性方法有效地評(píng)估課程。同時(shí)從學(xué)生的定性反饋中還可以看出某些需要注意的關(guān)鍵領(lǐng)域和學(xué)生認(rèn)為可能行之有效的解決方案。［2］

二、我國衛(wèi)生職業(yè)技能培訓(xùn)存在的主要問題

(一)缺少對(duì)適宜的技能培訓(xùn)模式的探討

培訓(xùn)者與被培訓(xùn)者的關(guān)注點(diǎn)在“學(xué)什么”，而考慮“怎么教”、“怎么學(xué)”的問題比較少，培訓(xùn)者對(duì)培訓(xùn)對(duì)象的分析比較少。而作為培訓(xùn)對(duì)象的基層衛(wèi)生人員，個(gè)性化特征明顯，如不對(duì)接受教育群體進(jìn)行學(xué)情分析，想當(dāng)然地開展培訓(xùn)，其收效是有限的。也就是說，不適宜的培訓(xùn)模式會(huì)對(duì)培訓(xùn)效果產(chǎn)生很大影響。

(二)技能培訓(xùn)小班授課優(yōu)勢(shì)與成本效益之間的矛盾

理想的培訓(xùn)設(shè)計(jì)應(yīng)該是小班授課的形式，這樣可以保證每名接受培訓(xùn)者都有充分的動(dòng)手實(shí)踐機(jī)會(huì)和接受教師指導(dǎo)的機(jī)會(huì)。但是，我國的衛(wèi)生職業(yè)技能培訓(xùn)參加培訓(xùn)人員大多需要同時(shí)考慮成本效益和培訓(xùn)效率，因此，往往是盡可能利用更短的時(shí)間使盡可能多的人接受培訓(xùn)。所以，大部分培訓(xùn)項(xiàng)目同時(shí)參加培訓(xùn)的人數(shù)較多，人均實(shí)訓(xùn)資源少，動(dòng)手機(jī)會(huì)少，缺少反復(fù)練習(xí)、教師指導(dǎo)糾錯(cuò)、學(xué)習(xí)效果評(píng)估等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，培訓(xùn)效果很難保證。

(三)用于衛(wèi)生技能培訓(xùn)的適宜教學(xué)環(huán)境、實(shí)訓(xùn)設(shè)備不足

到目前為止，國內(nèi)對(duì)于基層衛(wèi)生技術(shù)人員技能培訓(xùn)的課程沒有系統(tǒng)設(shè)計(jì)，沒有相關(guān)教學(xué)硬件的支持，沒有形成標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)體系，從而導(dǎo)致學(xué)習(xí)氛圍差，培訓(xùn)資源短缺，培訓(xùn)項(xiàng)目的適用性、可及性和可獲得性均差。

(四)對(duì)基層衛(wèi)生人員的繼續(xù)教育管理存在問題

與基層衛(wèi)生人員教育培訓(xùn)相關(guān)的部門主要包括基層衛(wèi)生人員所屬單位、所屬區(qū)縣衛(wèi)生局、培訓(xùn)項(xiàng)目提供方?；鶎有l(wèi)生人員所屬單位和所屬區(qū)縣衛(wèi)生局存在的主要問題是對(duì)教育培訓(xùn)重視不足，不能為基層衛(wèi)生人員教育培訓(xùn)創(chuàng)造良好條件;培訓(xùn)項(xiàng)目提供方為基層衛(wèi)生技術(shù)人員提供的優(yōu)質(zhì)教育培訓(xùn)項(xiàng)目尚不足，缺少從需求調(diào)研到系統(tǒng)化設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化流程。

(五)對(duì)基層衛(wèi)生人員技能培訓(xùn)效果評(píng)估與追蹤調(diào)查重視不足

培訓(xùn)效果跟蹤和改進(jìn)的主要手段是培訓(xùn)評(píng)估。培訓(xùn)評(píng)估技術(shù)就是通過建立評(píng)估指標(biāo)體系，對(duì)培訓(xùn)的成效進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，然后把評(píng)估結(jié)果反饋給相關(guān)部門，作為下一步培訓(xùn)計(jì)劃與培訓(xùn)需求分析的依據(jù)之一。但目前對(duì)培訓(xùn)效果的評(píng)估基本停留在培訓(xùn)后的及時(shí)評(píng)估，在分析培訓(xùn)是否帶來了人員行為上的改變和工作行為的改變，是否帶來了工作績效的提高這兩方面很少涉及，但這兩方面的評(píng)估才是培訓(xùn)根本效果的體現(xiàn)。

三、創(chuàng)新基層衛(wèi)生技術(shù)人員技能培訓(xùn)課程模式

本研究經(jīng)過調(diào)研，創(chuàng)新了課程模式，共開展了三大模塊59個(gè)培訓(xùn)項(xiàng)目。下面，以康復(fù)模塊中的“經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法”為例，介紹課程模式。

(一)培訓(xùn)技能介紹

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(Transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)也稱為周圍神經(jīng)粗纖維電刺激療法，是通過皮膚將特定的低頻脈沖電流(2～160Hz，波寬2～500μs的不對(duì)稱方波)輸入人體刺激神經(jīng)達(dá)到鎮(zhèn)痛目的的療法。電流作用于皮膚后，神經(jīng)沖動(dòng)分別傳入腦和脊髓，引起腦內(nèi)嗎啡樣多肽釋放，以及通過“閘門控制”而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

(二)標(biāo)準(zhǔn)化技能展示

1.按邏輯步驟展示

課前準(zhǔn)備好TENS軟件和操作錄像，上課時(shí)讓學(xué)員觀看按正常操作速度展示的錄像。

2.慢速展示

觀看慢速展示錄像，邊展示邊講解，錄像中重點(diǎn)講解模式選擇、參數(shù)調(diào)節(jié)(脈沖頻率、脈沖寬度、電流強(qiáng)度等)及電極的放置，根據(jù)患者的適應(yīng)癥來調(diào)節(jié)參數(shù)。

(三)分解步驟學(xué)習(xí)

將技能分成準(zhǔn)備階段－操作階段－結(jié)束階段三個(gè)相對(duì)獨(dú)立的環(huán)節(jié)進(jìn)行分解學(xué)習(xí)。首先學(xué)習(xí)核心操作步驟——操作階段。

1.操作階段

檢查機(jī)器，調(diào)節(jié)參數(shù) 根據(jù)適應(yīng)癥，將機(jī)器調(diào)節(jié)至患者所需模式，調(diào)節(jié)脈沖頻率、脈沖寬度;將一個(gè)電極貼于操作者手掌，另一電極貼于操作者手背，打開機(jī)器，調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，直至操作者能感覺到即可，證明機(jī)器處于良好狀態(tài)。

(1)擺放體位，安放電極。患者體位擺放應(yīng)考慮應(yīng)用儀器時(shí)的舒適性、穩(wěn)定性和安全性;取得患者的信任及配合;得到患者的同意后開始操作;將治療區(qū)域覆蓋的衣物和首飾等去掉，保證患者體位的舒適并減少不必要的裸露;將儀器所有開關(guān)回零，選擇電極片，均勻涂抹耦合劑，未均勻涂抹耦合劑者，電流集中會(huì)導(dǎo)致皮膚電灼傷;將電極片按照治療部位放置。

(2)治療開始前溝通。告知患者治療時(shí)間、治療過程中的注意事項(xiàng)和治療開始后的感覺;如有不適立即告知操作者;治療過程中不要隨意碰觸或移動(dòng)儀器;開始前告知患者。

(3)開機(jī)調(diào)節(jié)參數(shù)。開機(jī)，逐漸增大電流強(qiáng)度，詢問患者感覺，正常的感覺是舒適的，并非越大越好。

2.結(jié)束階段

告知患者治療結(jié)束、儀器調(diào)鈕歸零、移去電極、擦拭患者身體部位的耦合劑;檢查治療處皮膚有無不良反應(yīng)、詢問患者疼痛改變情況;將電極片擦拭干凈，放回原處;關(guān)掉儀器總開關(guān);將擦拭后的廢紙扔進(jìn)垃圾桶，清理機(jī)器，拔下電源。

3.準(zhǔn)備階段

(1)準(zhǔn)備用物。剪刀、溫水，酒精，棉球，紙巾。

(2)溝通解釋。自我介紹、確認(rèn)患者、介紹該治療措施對(duì)患者病情的有效性;清晰地向患者解釋治療程序;告知患者治療過程中什么樣的感覺是正常的，什么樣的感覺是不正常的，如何制止這種情況。

(3)核對(duì)病人有無禁忌。戴有心臟起搏器者、皮膚發(fā)炎感染、頸動(dòng)脈竇部位、癲癇、妊娠、意識(shí)不清患者。

(4)皮膚感覺測(cè)試?？蛇x擇叩診錘兩端或相似的物體測(cè)試尖銳和粗鈍感;測(cè)試順序要隨意不要有規(guī)律，有規(guī)律則會(huì)出現(xiàn)假“陰”性;要保證每次測(cè)試時(shí)壓力和接觸都是短暫的停留，切勿停留時(shí)間超過2秒，＞2秒，刺激了疼痛感受器，對(duì)患者產(chǎn)生傷害，＜2秒則刺激的是壓力感受器;確保全部治療區(qū)域均被測(cè)試。測(cè)試過程中讓病人立即陳述具體的感覺;皮膚測(cè)試無異常方可進(jìn)行治療。

(5)皮膚準(zhǔn)備。第一步，用溫水擦拭患部皮膚;第二步，用酒精棉球擦拭患部皮膚。未清潔皮膚者，電流阻力變大，患者對(duì)于電流強(qiáng)度反應(yīng)遲鈍。

在分解步驟學(xué)習(xí)中，每一步驟都是先演示分解步驟，然后學(xué)員邊看演示邊練習(xí)，讓學(xué)員單獨(dú)練習(xí)，邊練習(xí)邊糾正，對(duì)正確的操作給予積極的肯定，盡量不要干涉學(xué)員演練，僅在出現(xiàn)問題時(shí)培訓(xùn)者進(jìn)行必要的糾正，視學(xué)員情況可以反復(fù)演練。

(四)完整步驟學(xué)習(xí)

將分解步驟進(jìn)行連續(xù)操作，即按照準(zhǔn)備階段－操作階段－結(jié)束階段進(jìn)行。先演示完整步驟，然后讓學(xué)員邊看演示邊練習(xí)，同樣讓學(xué)員單獨(dú)練習(xí)，邊練習(xí)邊糾正，盡量不要干涉學(xué)員演練，僅在出現(xiàn)問題時(shí)培訓(xùn)者進(jìn)行必要的糾正，視學(xué)員情況可以反復(fù)演練。

(五)課程總結(jié)

重復(fù)要點(diǎn)，補(bǔ)充注意事項(xiàng)，針對(duì)學(xué)員操作過程中集中出現(xiàn)的問題給予糾正。

(六)學(xué)習(xí)效果評(píng)估

一級(jí)評(píng)估。培訓(xùn)者考核學(xué)員所學(xué)技能，包括理論考核與操作考核。

二級(jí)評(píng)估。學(xué)員對(duì)所學(xué)技能的培訓(xùn)方法是否合適、有效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

三級(jí)評(píng)估。分析培訓(xùn)是否帶來了人員行為上的改變。

四級(jí)評(píng)估。分析培訓(xùn)是否帶來了工作績效的提高。

根據(jù)基層衛(wèi)生事業(yè)的需要，本課題研究形成了培訓(xùn)產(chǎn)品生產(chǎn)與配置——培訓(xùn)活動(dòng)——業(yè)務(wù)能力提升的自動(dòng)運(yùn)行機(jī)制和運(yùn)行過程。研究出標(biāo)準(zhǔn)化的模擬培訓(xùn)課程流程，并系統(tǒng)設(shè)計(jì)開發(fā)技能培訓(xùn)課程。通過理實(shí)一體的模擬教學(xué)，有效提升實(shí)踐技能培訓(xùn)效果;解決了實(shí)踐技能考核的標(biāo)準(zhǔn)化問題;與培訓(xùn)課程相配套的軟件、模擬人、考核標(biāo)準(zhǔn)、配套教材的開發(fā)問題，使培訓(xùn)項(xiàng)目的收益面更廣，培訓(xùn)效果更好，對(duì)基層衛(wèi)生技術(shù)人員具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，也對(duì)社會(huì)其他人員技能培訓(xùn)課程開發(fā)具有借鑒意義，填補(bǔ)了培訓(xùn)課程的一項(xiàng)空白。

［1］胡偉，王曉敏，鄭彩云.國外職業(yè)技能培訓(xùn)與啟示［J］.繼續(xù)教育研究，2010，(2):118 －121.

［2］Ranasinghe et al.The students’ voice:Strengths and Weaknesses of an Undergraduate Medical Curriculum in a Developing Country，a Qualitative Study.BMC Research Notes.2011，4:256.