范克軒，王 磊，王平均，喬少林，徐 飛，孟 勐

兒童足跟部外傷常見于自行車或摩托車車輪絞傷，近年來由于電動自行車和摩托車的普及，車速的提高，加之車輪輻條的反復(fù)碾挫，致使兒童足跟部傷情越來越復(fù)雜，傷口污染嚴重，且多為皮膚、皮下組織及跟腱損傷甚至缺損的復(fù)合型損傷，嚴重者伴有局部骨骺損傷及踝關(guān)節(jié)脫位。因患兒年齡小，足跟部軟組織少，骨骼尚未發(fā)育完全，容易發(fā)生局部感染、組織壞死，處理困難。我科2009 年1 月-2013 年2 月采用一期清創(chuàng)VSD 覆蓋，二期修復(fù)跟腱，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面治療兒童足跟部復(fù)合型損傷25 例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25 例，男16 例，女9 例，年齡5～12 歲，平均年齡7.8 歲。左足11 例，右足14 例，傷后來院時間1.5～9 h。所有病例均為自行車或摩托車絞傷，其中伴有踝關(guān)節(jié)脫位6 例。

1.2 治療方法 (1)一期清創(chuàng)手術(shù):所有病例入院后均急診在氯胺酮靜脈麻醉或腰麻下行清創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中反復(fù)清洗污染創(chuàng)面，清除壞死失活組織，注意保護腱周血供，切勿過多切開正常皮膚及皮下組織探查跟腱，6 例踝關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后交叉克氏針固定。探查25 例患者中跟腱止點撕脫性損傷8 例，腱性部分斷裂17 例，均有長度缺損，斷端曠置。清創(chuàng)后軟組織缺損3 cm×3 cm～5 cm×8 cm，取細菌培養(yǎng)后VSD 覆蓋創(chuàng)面，持續(xù)負壓吸引。7～10 d 后拆除VSD，再次取創(chuàng)面滲出物細菌培養(yǎng)，無菌生長后準備二期手術(shù)。(2)二期修復(fù)手術(shù):仍采用氯胺酮靜脈麻醉或腰麻，創(chuàng)面再次清創(chuàng)，跟腱缺損3～6 cm。8例跟腱止點撕脫患者根據(jù)家屬要求，6 例腓腸肌肌腱瓣翻轉(zhuǎn)延長及帶線錨釘縫合固定重建止點，2 例腓腸肌肌腱瓣翻轉(zhuǎn)延長鋼絲法重建止點，鉆孔將鋼絲拉出至足底紐扣上打結(jié)固定。17 例腱性部分斷裂患者均采用腓腸肌肌腱瓣翻轉(zhuǎn)延長后與遠端殘端“Bunnel”縫合法吻合。以腘窩中點與外踝內(nèi)側(cè)緣連線為皮瓣軸線，以外踝尖上5 cm 為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，根據(jù)創(chuàng)面大小、受區(qū)情況設(shè)計皮瓣。采用逆行法切取皮瓣，先行皮瓣上緣切開，顯露小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，以確定其在皮瓣內(nèi)，根據(jù)神經(jīng)及營養(yǎng)血管的走行調(diào)整皮瓣位置，將皮瓣及包含在其內(nèi)的神經(jīng)血管蒂自深筋膜下逆行掀起，保留皮瓣筋膜蒂部約2～3 cm。根據(jù)皮瓣大小，切開蒂部遠端至受區(qū)皮膚形成明道走形，將皮瓣旋轉(zhuǎn)后縫合于受區(qū)，直接縫合皮瓣供區(qū)，不能直接縫合者同側(cè)大腿取皮植皮并加壓包扎，傷口內(nèi)留置引流48 h。6 例踝關(guān)節(jié)脫位克氏針固定踝關(guān)節(jié)患者術(shù)后未再給予石膏托固定，其余19 例給予患肢踝關(guān)節(jié)跖屈30°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°石膏托固定，皮瓣及蒂部懸空，以預(yù)防受壓，給予烤燈保暖，常規(guī)“三抗”治療。術(shù)后12～14 d 拆線，6 例踝關(guān)節(jié)脫位患者6 周后拔除內(nèi)固定克氏針，其余19 例患者6 周后去除石膏托開始功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組25 例腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣術(shù)后7 例出現(xiàn)不同程度的張力性水皰，經(jīng)換藥后愈合;4 例皮瓣與創(chuàng)面邊緣延遲愈合。25 例患兒均獲隨訪，隨訪時間2～26 周，平均時間10.8周。所有皮瓣血運良好，色澤接近正常。按Amer-lindholm 評定法:優(yōu)13 例，良8 例，差4 例，優(yōu)良率84.0%。見圖1～圖4。

3 體會

兒童足跟部車輪絞傷，因受傷時車輪輻條的反復(fù)碾挫，足跟部皮膚、皮下組織往往呈“布條”樣損傷(見圖1)，且傷口污染嚴重，經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)后，皮膚、皮下組織及跟腱多有缺損，直接吻合跟腱、拉攏縫合皮膚及皮下組織均困難。如一期清創(chuàng)不徹底，傷口內(nèi)線結(jié)會成為創(chuàng)面感染反復(fù)不愈的根源。本組病例一期清創(chuàng)后跟腱斷端均曠置，VSD覆蓋創(chuàng)面，持續(xù)負壓吸引，且VSD 覆蓋創(chuàng)面前和去除后均取創(chuàng)面滲出物細菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果針對性使用抗菌藥物，最大限度防止因感染導(dǎo)致二次腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣手術(shù)失敗。

圖1 患兒7 歲。摩托車后輪絞傷。傷口損傷嚴重。

圖2 二期跟腱止點重建，拉出鋼絲紐扣固定后皮膚仍有缺損。

圖3 腓腸營養(yǎng)神經(jīng)血管皮瓣修復(fù)明道轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣血運好。

圖4 術(shù)后6 周復(fù)查，去除石膏托，皮瓣愈合良好，外觀不臃腫。

本組患者跟腱的損傷一期清創(chuàng)時以清理斷端為主，盡量減少對腱周軟組織的剝離，保護腱周血運。二期再次清除斷端的增生肉芽組織，修復(fù)均采用腓腸肌肌腱瓣翻轉(zhuǎn)延長重建，是因為患兒年齡較小，采用肌腱移植等方法修復(fù)給患兒造成其他創(chuàng)傷。兒童的可塑性強，跟腱愈合需要一個改造塑形的過程，循序漸進的應(yīng)力刺激能使愈合組織中的彈性纖維趨向一個共同的方向［1］，從隨訪患者的情況看患兒踝關(guān)節(jié)主動伸屈活動、行走及提踵恢復(fù)理想，隨年齡增長跟腱強度的變化還需繼續(xù)隨訪。

軟組織缺損創(chuàng)面經(jīng)VSD 覆蓋后二期均有不同程度的肉芽生長，但跟腱重建后仍無法采用局部植皮的方法覆蓋創(chuàng)面，且植皮術(shù)后易形成瘢痕粘連及攣縮［2］，影響踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。對于足跟部軟組織缺損的修復(fù)方法很多，如局部皮瓣、游離皮瓣和神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣等，局部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面小，修復(fù)范圍有限;游離皮瓣雖外觀良好，但對于兒童需要精細的操作技術(shù)，手術(shù)較復(fù)雜，手術(shù)時間長，風(fēng)險也相對較高。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣優(yōu)點:(1)手術(shù)操作簡單，腓腸神經(jīng)、小隱靜脈行走較為恒定，變異相對少，皮瓣易存活;(2)良好的腱周組織保護加上腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移后重建跟腱表面有深筋膜覆蓋，減少了術(shù)后跟腱粘連;(3)皮瓣抗感染能力強，耐磨，小腿后側(cè)皮膚相對松弛，皮瓣面積小可直接縫合供區(qū)創(chuàng)面，對兒童生長發(fā)育無不良影響。切取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣操作應(yīng)注意以下幾點:(1)術(shù)前盡量用多普勒血管探測儀確定各穿動脈的穿出點位置，以避免解剖變異造成術(shù)中尋找困難，提高皮瓣轉(zhuǎn)移的成功率;(2)切取皮瓣至深筋膜層時，將皮膚和深筋膜間斷縫合幾針防止脫離［3］，影響皮瓣血供;(3)術(shù)中應(yīng)于皮瓣蒂部結(jié)扎小隱靜脈，以預(yù)防靜脈血倒灌，減少皮瓣水腫和水皰形成。本組7 例出現(xiàn)不同程度的張力性水皰患者均是早期未結(jié)扎小隱靜脈，后期結(jié)扎小隱靜脈后未再出現(xiàn)皮瓣水皰;(4)皮瓣旋轉(zhuǎn)時盡量選擇明道，可容納蒂部并略有多余空間，避免蒂部受壓影響血供;(5)兒童皮下脂肪較厚，皮瓣切取后可適當剪除皮瓣邊緣脂肪修薄皮瓣。本組4 例患兒因為皮瓣邊緣較厚，而創(chuàng)面周圍皮膚凹陷，縫合時形成高度差，導(dǎo)致皮瓣與創(chuàng)面邊緣延遲愈合。

兒童足跟部外傷性軟組織缺損一期清創(chuàng)VSD 覆蓋創(chuàng)面，二期重建跟腱后腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，配合循序漸進的功能鍛煉，隨著患兒的生長發(fā)育，足踝部關(guān)節(jié)功能能得到最大限度的恢復(fù)，可取得滿意的治療效果。

［1］ 葉永平，符臣學(xué)，徐 皓.跟腱斷裂再手術(shù)原因分析及對策［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(2):151-153.

［2］ 李海峰，顧三軍，壽奎水，等. 兒童開放性跟腱斷裂伴皮膚缺損的治療體會［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(7):655.

［3］ 侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006:678.