吳冰冰，年國俠

《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》第十條要求:“病房(區(qū))用藥醫(yī)囑的點評應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實施綜合點評，從2011 年3 月開始，每月抽查30 份外科出院病歷共計180 份，對用藥醫(yī)囑進(jìn)行綜合點評，發(fā)現(xiàn)了一些不合理用藥醫(yī)囑，筆者在此進(jìn)行歸納分析，旨在提高臨床合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 資料 資料來源我院2011 年3 月-2011 年8 月共6 個月外科出院病歷。每月平均抽查30 份，共計180 份病歷。

1.2 方法 隨機(jī)抽取出院病歷，以藥品說明書為第一參考，對說明書以外的用法參考《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》，診療常規(guī)和治療指南及文獻(xiàn)資料。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 抽取的180 份醫(yī)囑病歷中，有35 份存在不合理用藥的情況，涉及34 種藥品，分別有抗菌藥、脫水藥、中成藥、化療輔助藥、保肝藥、降壓藥等。見表1。

表1 病區(qū)醫(yī)囑不合理用藥類別及數(shù)量統(tǒng)計和涉及的藥物

2.2 不合理用藥實例分析及干預(yù)

2.2.1 用藥劑量偏大 抗菌藥劑量過大，由于醫(yī)生給藥只憑經(jīng)驗，治療效果不好就加大用量，不考慮老年人的代謝特點。老年人的肝、腎功能降低，藥物代謝動力學(xué)參數(shù)發(fā)生了變化，大多數(shù)情況老年人應(yīng)用抗菌藥物自體內(nèi)清除減少，血藥濃度升高。例如老年患者合并口腔潰瘍潰爛多處，有燒灼感，但白細(xì)胞、體溫等正常，予頭孢呋辛預(yù)防感染，需取治療量1～2 g即可，此處3 g 劑量過大。建議醫(yī)師予以糾正劑量，以保證用藥的安全性。

2.2.2 給藥頻次不當(dāng) 抗菌藥物依照藥效學(xué)特征可分為濃度依賴型和時間依賴型2 類。時間依賴性抗生素，藥效取決于血藥濃度高于抗菌濃度(MIC)的時間，一般24 h 內(nèi)血藥濃度高于MIC 時間應(yīng)維持在50%～60%以上，故需1 日多次給藥，這類藥物包括β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等。病歷中發(fā)現(xiàn)使用頭孢唑啉，頭孢呋辛2 份病歷均為每日1 次給藥。絕大多數(shù)的β-內(nèi)酰胺類半衰期很短，所以應(yīng)間歇給藥來維持有效濃度，即可有效地殺滅細(xì)菌。

2.2.3 用藥療程過長 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防用藥，確需使用時，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。藥物選擇、用藥起始時間和持續(xù)時間，總預(yù)防時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h。該患者頭顱手術(shù)為Ⅰ類切口，因涉及重要臟器和部位。故有預(yù)防性使用抗菌藥指征，但已用頭孢呋辛5 d，超療程存在，建議臨床醫(yī)師及時停止抗菌藥的醫(yī)囑。

2.2.4 給藥方法不妥 該患者急性胃腸炎入院，醫(yī)囑0.9%生理鹽水500 ml+慶大霉素16 萬U 靜脈滴注。慶大霉素用于治療細(xì)菌性痢疾或其它細(xì)菌性腸道感染時，最好口服給藥，建議醫(yī)生更改給藥方法。

2.2.5 選藥不適宜 抗菌藥物應(yīng)用起點偏高，一般感染(輕、中度)即選用三代頭孢類，而不是合理選用藥物。合理選藥應(yīng)遵循的原則:能不用則不用，能口服則口服，能窄譜則不廣譜，能單用則不聯(lián)合，寧低價不高價。如:患者1:44 歲。腦梗后遺癥。因受涼后黃痰3 d，為普通支氣管炎，直接使用三代頭孢+酶抑制劑的頭孢哌酮舒巴坦為選藥檔次偏高，建議先從低檔次抗菌藥用起，及時留取痰液標(biāo)本做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，并藥敏試驗，再根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥?；颊?:預(yù)防術(shù)后感染使用“頭孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星”，用藥檔次偏高，且覆蓋細(xì)菌以G－菌為主，并非手術(shù)切口常見的G+菌，故建議使用一、二代頭孢菌素，另外，氟喹諾酮類嚴(yán)禁用于泌尿系統(tǒng)以外的手術(shù)期預(yù)防感染。故建議務(wù)必取消左氧氟沙星的醫(yī)囑?；颊?:為肺癌術(shù)后使用甘露聚糖肽改善免疫功能，但此藥支氣管炎患者禁忌使用，該患者存在支氣管肺炎，有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀。故建議更換改善免疫系統(tǒng)藥或等肺炎癥狀改善后再用此藥。患者4:高血壓病患者不宜用復(fù)方甘草片，因甘草成分可致血壓升高，血鉀降低等，故此處選藥不適宜，建議更換藥品?；颊?:該患者肺癌術(shù)后使用參芪扶正提高免疫力，其藥內(nèi)含人參為滋補(bǔ)藥，而該患者同時存在咳嗽、咳痰、體溫升高、白細(xì)胞升高等感染跡象，已予抗感染治療，同時使用人參可在感染期間導(dǎo)致“閉門留寇”使感染不易控制，故建議感染得到一定控制以后再使用參芪扶正。

2.2.6 重復(fù)給藥 (1)以下3 組均為中藥制劑合用。血塞通+燈盞細(xì)辛;血栓通+燈盞細(xì)辛;舒血寧+燈盞細(xì)辛。以上4種藥物均為活血化瘀中成藥注射劑，根據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》，大于2 種中成藥針劑聯(lián)合應(yīng)用需遵循主治功效互補(bǔ)及增效減毒原則，符合中藥傳統(tǒng)配伍要求。此處2 藥作用機(jī)理相似，功能基本相同，合用不符合上述原則，故建議取消其中1 種。(2)患者肝功能ALT 34 IU/L 未見肝功能損傷，只為預(yù)防化療藥的肝損害，使用“硫普羅寧+還原型谷胱甘肽”聯(lián)合預(yù)防，二者作用重復(fù)，建議取消硫普羅寧，因其多用于重癥肝炎時的保肝治療。(3)醫(yī)囑見“氨氯地平片+非洛地平片+尼莫地平片”三者均為相同作用機(jī)理Ca2+拮抗劑，考慮為重復(fù)用藥，建議更換為其它作用機(jī)理的降壓藥，如β-受體阻滯劑，ACEI 類藥等。

2.2.7 溶媒選擇不當(dāng) (1)某患者術(shù)前使用頭孢呋辛。術(shù)前30 min 予抗菌藥，衛(wèi)生部建議溶媒為100 ml 生理鹽水，此處為250 ml 生理鹽水，使抗菌的藥物濃度變小，不能保證在手術(shù)時及時達(dá)到有效血藥濃度，故建議更改為100 ml 生理鹽水。(2)某患者使用“長春西汀20 mg+0.9%生理鹽水250 ml ivg tt qd ”經(jīng)計算長春西汀含量為0.08 mg/ml ，而說明書注意事項中提到“輸液中長春西汀含量不得超過0.06 mg/ml ，否則有溶血可能”，故實際使用長春西汀濃度0.08 mg/ml ＞規(guī)定的最大值0.06 mg/ml，建議溶媒更換為0.9%生理鹽水500 ml即可達(dá)到要求，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生可能。(3)某患者為左下肺癌術(shù)后，予血栓通活血化瘀通絡(luò)處理，選擇果糖作為溶媒，未見糖尿病或胰島素抵抗等相應(yīng)果糖使用指征，且其配伍穩(wěn)定性有待研究。中成藥注射劑使用基本原則規(guī)定“中成藥嚴(yán)禁與其它藥配伍”故建議相關(guān)醫(yī)師更改溶媒為5%葡萄糖。(4)醫(yī)囑中“七葉皂苷納15 mg +5%葡萄糖250 ml ivgtt qd ”說明書中推薦溶媒為10%葡萄糖或0.9%生理鹽水250 ml ，此外腦血管意外患者大腦處于缺氧狀態(tài)，葡萄糖補(bǔ)進(jìn)去后，腦細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下會增加糖酵解，便乳化堆積，加重腦損傷。故建議更換為生理鹽水。(5)燈盞細(xì)辛為含酚酸類成分的中成藥，其在酸性環(huán)境下易水解，而5%葡萄糖pH 值在3.5～5.5 為偏酸性，此醫(yī)囑為“燈盞細(xì)辛30 ml +5%葡萄糖250ml ivgtt qd”，藥物穩(wěn)定性欠佳，建議更換溶媒為中性的生理鹽水250ml 為宜。

2.2.8 配伍不適宜 (1)甘露醇為組織脫水藥，地塞米松有抗炎作用，兩者配伍有利于消除水腫，但因甘露醇為過飽和溶液(20%)聯(lián)合應(yīng)用其它藥物時可能因新的溶質(zhì)和溶媒加入而改變甘露醇的溶解度而析出結(jié)晶，故建議二者分開，不宜加在同一容器中使用。(2)該患者因術(shù)后飲食不佳查有低鉀，故予18 －氨基酸補(bǔ)充營養(yǎng)，同時補(bǔ)鉀。醫(yī)囑為“10%氯化鉀5 ml +18-氨基酸250 ml，ivgtt qd”。蛋白質(zhì)與電解質(zhì)配伍易發(fā)生鹽析反應(yīng)，建議勿混合配伍使用，宜分開滴注。(3)醫(yī)囑為“三磷酸腺苷+輔酶A+氯化鉀”。三磷酸腺苷和輔酶A 在溶液中不穩(wěn)定，需要快速滴注，而氯化鉀在靜滴時，速度宜緩慢，否則易引起局部劇痛，同時由于鉀離子的突然升高，心肌細(xì)胞對鉀離子的通透性增加，而使膜電位升高發(fā)生超極化，有導(dǎo)致心臟停搏的危險。兩者聯(lián)合應(yīng)用存在滴速上的矛盾。同時，多種藥物同瓶給予，存在高風(fēng)險［3］。(4)醫(yī)囑為“三磷酸腺苷+維生素B6”。三磷酸腺苷在pH 為8～10 時穩(wěn)定，遇酸性則產(chǎn)生沉淀。維生素B6 為水溶性鹽酸吡多辛，參與氨基酸及脂肪的代謝，其pH 為3～4，可使三磷酸腺苷產(chǎn)生沉淀，上述藥物應(yīng)當(dāng)避免置于同一容器中靜脈點滴，可將維生素B6 注射劑改為肌肉注射［3］。

2.2.9 未用通用名 商品名為咳必清，建議使用通用名:噴托維林。

2.2.10 注意不良反應(yīng) 提醒本患者主治醫(yī)生，丙戊酸鈉可引起出血時間延長，并增加中樞神經(jīng)抑制藥的作用時間，故在外科手術(shù)或急癥治療時引起注意，此處為顱腦外傷后顱骨缺損者，予丙戊酸鈉預(yù)防癲癇的發(fā)生。通過對180 份住院病歷用藥進(jìn)行抽查、統(tǒng)計、分析，病歷合格率為81%，不合格率為19%，反映不合理用藥占有一定比例，說明開展病區(qū)醫(yī)囑點評工作的重要性，只有這樣才可不斷發(fā)現(xiàn)和總結(jié)醫(yī)囑用藥存在的問題，經(jīng)過討論分析、合理反饋、能在很大程度上促進(jìn)臨床合理用藥。

［1］ 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)［2010］28 號，2010.

［2］ 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號，2009.

［3］ 趙志剛.臨床安全合理用藥案例分析500 例［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:208-210.